Hướng dẫn điều trị và giám sát thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu và suy tim

Có chỉ định dùng thuốc lợi tiểu để chống các biểu hiện sung huyết do giữ nước – muối (phù quan trọng), áp suất tĩnh mạch trung ương cao). Chỉ định này còn bàn cãi ở người suy tim giai đoạn II và nhất là giai đoạn III và IV trong phân loại NYHA (New York Heart Association). Thuốc không chứng minh được sống thêm nhưng có làm giảm tính chất gây bệnh. Lợi tiểu của quai, thiazidic và kháng aldosteron đều có thể sử dụng được; nếu muối quá tải nhiều nên dùng lợi tiểu của quai (furosemid liều tăng dần 20 – 40 mg/ngày).Trong trường hợp suy thận hay có dấu hiệu hồi qui, có thể tăng liều (cho đến 500 mg/ngày, nếu cần) và có thể tiêm tĩnh mạch để có hiệu năng nhanh hơn. Nếu triệu chứng nhẹ, có thể dùng thiazidic, có điều kiện chức năng thận cho phép (hệ số thanh thải creatinin trên 30 ml/phút). Có thể xảy ra vấn đề quen thuốc với lợi tiểu của quai; giải quyết bằng phối hợp với thiazidic với điều kiện theo dõi kỹ chức năng thận. Liều lợi tiểu phải nhỏ tối đa, đủ giải quyết những biểu hiện sung huyết; khi cần, theo dõi trọng lượng mỗi ngày.

Các lợi tiểu kháng aldosteron có thể có ích khi phối hợp (25 – 50 mg/ngày) với điều kiện kali huyết dưới 5 mmol/L. Loại lợi tiểu này có hiệu năng trợ tim nhẹ và một công trình nghiên cứ (RALES) báo cáo hiệu năng tốt trong tỉ lệ tử vong khi phối hợp với ức chế men chuyển. Chúng hạn chế tăng aldosteron huyết do lợi tiểu của quai tạo ra.

Cần loại bỏ, không sử dụng, phối hợp digoxin – lợi tiểu, do nguy cơ loạn nhịp tạo ra trong phối hợp digital và giảm kali huyết.

Lợi tiểu được sử dụng trong điều kiện phù phổi cấp, biến chứng cấp của suy tim.

Thuốc lợi tiểu và phù phổi cấp

Là một phần trong phác đồ điều trị kinh điển phù phổi cấp với oxy trị liệu, thuốc giãn mạch và tùy tình hình, thuốc trợ tim.

Là một cấp cứu cần hiệu năng nhanh và mạnh, do đó phải chọn lợi tiểu của quai: furosemid tiêm mạch: 20 – 40 mg.

Hiệu năng có lợi đến trước hiệu năng bài niệu trong 5 đến 20 phút, chắc chắn gắn liền với hiệu năng thư giãn tĩnh mạch. Khi cần, có thể lặp lại liều điều trị sau 20 phút.

Nếu tình trạng nghiêm trọng đòi hỏi, có thể dùng liều cao hơn, nhưng có thể có nguy cơ co mạch phản xạ khi tiêm nhanh liều trên 1 mg/kg, do hoạt hóa các hệ renin – angiotensin và giao cảm gây tăng hậu gánh.

Thuốc lợi tiểu và cao huyết áp

Là một phần trong 5 lớp thuốc kinh điển trong phác đồ điều trị cao huyết áp với ức chế men chuyển, chẹn beta, kháng thụ thể angiotensin II (ARA 2) và ức chế canxi; các lớp thuốc trên phối hợp thích ứng với điều kiện vệ sinh tiết chế ở người bệnh.

Thiazidic được dùng hơn là lợi tiểu của quai, thuốc này không có chỉ định do thời gian hiệu năng ngắn không đủ tác động đến 24 tiếng, nếu uống ngày có một lần.

Có thể phối hợp các lợi tiểu tiết kiệm kali để hạn chế thoát kali và không dung nạp glucoz do giảm kali huyết tạo ra,

Lúc bắt đầu điều trị, thiazidic gây giảm lượng máu với hạ thấp lưu lượng tim, tình huống này giảm đi rất nhiều khoảng tám ngày sau, mặc dù hiệu năng hạ huyết áp vẫn được duy trì. Sự duy trì này hình như gắn liền với tình trạng mất muối tại tế bào, hạn chế hiệu năng trương lực mạch của một số yếu tố hormon hay tế bào (catecolamin, endotelin, angiotensin II) và theo hậu quả, giảm lực cản mạnh với giảm huyết áp liền theo.

Trong cao huyết áp tâm thu riêng lẻ, nhất là ở người già có kèm theo dấu hiệu suy tim, thiazidic có chỉ định ưu tiên.

Các thuốc lợi tiểu đầu xa cũng giảm thiểu hiệu năng hoạt hóa của renin – angiotensin tạo ra do giảm lượng màu.

Trong điều trị cần tiêm liều nhỏ nhât cho thiazidic’ nhưng thường khi, nếu chỉ dùng đơn độc, mỗi một mình, với “liều đầy đủ”, lại không đạt yêu cầu lâm sàng. Do đó, cần phối hợp với một lớp thuộc hạ áp khác (có sẵn trong một số biệt dược).

Không khuyên dùng phối hợp thiazidic + chẹn beta cho hiệu năng không mong muốn loạn chuyển hóa của mỗi thứ tăng mạnh trong phối hợp.

Các chỉ định điều trị khác của thuốc lợi tiểu

Cổ trướng do tăng huyết áp tĩnh mạch cửa

Cổ trướng là biến chứng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Nó biểu lộ, ngoài các yếu tố khác, ứ nước và muối, nơi mà tăng aldosteron trong cơ thể có vai trò. Điều trị: bên cạnh chế độ ăn lạt, chỉ định dùng lợi tiểu kháng aldosteron với liều cao dần (spironolacton 75 đến 300 mg/ngày). Nếu cần, có thể phối hợp với lợi tiểu của quai (furosemid 40 mg/ngày cho đến 120 mg/ngày tối đa). Ngưng thuốc trước khi cạn nước cổ trướng do hiệu năng chậm của các lợi tiểu kháng aldosteron.

Tăng canxi huyết

Tăng canxi huyết cấp nghiêm trọng (3 mmol/L với dấu hiệu lâm sàng) và/ hoặc xuất hiện nhanh, có thể dùng bên cạnh diphosphonat, lợi tiểu của quai (furosemid 40 đến 80 mg/ngày). Cần bù nước và ion do đó phải chữa tại bệnh viện.

Phù do thận

Trong hội chứng hư thận có thể dùng chính yếu kháng aldosteron và phụ thêm lợi tiểu của quai trong những cơn phù kịch phát (và ngưng khi protein niệu vừa giảm); cũng sử dụng lợi tiểu theo những đợt corticoid trị liệu với liều cao .

Giám sát trong điều trị bằng thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu dùng thay đổi cân bằng nước – điện phân; cần giám sát để tránh rối loạn của cân bằng.

Trong trường hợp cấp, cần kiểm tra bài niệu, trọng lượng bệnh nhân, tình trạng căng da, huyết áp và thực hiện đều đặn ion đồ, theo dõi phù và tránh mất nước.

Trong trường hợp mạn,khám lâm sàng và tổng kê sinh học để giám sát việc duy trì cân bằng nước - điện phân, phát hiện hiệu ứng không mong muốn của từng lớp thuốc lợi tiểu sử dụng như sau đây:

Tác dụng không mong muốn của thuốc lợi tiểu

Tác dụng chung của tất cả các lớp

- Giảm lượng máu.

- Mất muối quan trọng với giảm natri huyết và mất nước (nhất là trường hợp lợi tiểu của quai kết hợp với chế độ kiêng muối triệt để).

- Giảm huyết áp thế đứng ở người già.

- Tăng axit uric huyết do tăng tái hấp thu đầu gần và giảm tiết ở ống thận.

Thiazidic

- Giảm kali huyết và nhiễm kiềm chuyển hóa.

- Giảm magiê huyết.

- Tăng canxi huyết do tăng tái hấp thu ở ống.

- Tăng glucoz huyết.

- Bất thường phía bên lipid (tăng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-c, giảm HDL-c).

- Giảm lọc cầu thận.

Lợi tiểu của quai

- Giảm kali huyết và nhiễm kiềm chuyển hóa.

- Giảm Magiê huyết.

- Tăng canxi niệu.

- Tăng glucoz huyết.

- Độc ở tai, càng thường xảy ra khi liều càng cao, nhất là có kết hợp với aminosid.

Lợi tiểu đầu xa

- Nhiễm axit tăng kali huyết hỗ trợ do suy thận hay kết hợp với ức chế men chuyển.

- Với spironolacton: tăng canxi niệu, vú to ở đàn ông, bất lực.