Thể không điển hình của hồi lưu dạ dày - thực quản

- Thưa thầy! Có vài lần đưa bệnh vào để Thầy khám, em giáo đầu “bệnh chuyên khoa”, Thầy bảo: “thử xem nào” và Thầy chữa về… tiêu hoá… Nay nhờ Thầy nói rõ về vấn đề!

- Thật vậy! Có lần một bạn hỏi Thầy tại sao nhận chữa bệnh chuyên khoa, Thầy bảo: người bệnh tự động đến khám, Thầy vốn không thích từ “đa khoa”, thường thay bằng “nội khoa” là việc của mình. Các bệnh nhân đó có triệu chứng ở ngực và vùng tai, mũi, họng là thường nhất, theo Thầy là thể không điển hình của hồi lưu dạ dày, thực quản vì đã được điều trị theo chuyên khoa mà không đạt hiệu quả vững bền.

- Thầy vừa nói bệnh có triệu chứng ở ngực?

- Đúng vậy, Thường nhất là ho dai dẳng và khó thở được gọi là hen suyễn. Người bệnh tả: ho khan, có dây và mãn tính kéo dài đến nhiều tháng. Dĩ nhiên, trong chẩn đoán người ta cố tìm lao, ung thư… và trong điều trị người ta có chữa chảy mũi ra phía sau và hen suyễn.

- Có thường gặp không?

- Y văn ghi: thống kê cho biết, hồi lưu dạ dày thực quản được gặp, tuỳ tác giả, từ 34 đến 89% trường hợp được gọi là hen suyễn và từ 10 đến 40% số bệnh nhân được chữa như chảy mũi ra phía sau.

- Còn vài chẩn đoán khác?

- Cũng có thể đặt vấn đề trong trường hợp được chẩn đoán viêm phế quản - phổi tái đi tái lại hoặc bệnh hô hấp do hít chất kích thích. Còn trường hợp chẩn đoán viêm phế quản mạn hay bệnh xơ phổi là “thua”; khoa phổi có ưu thế tuyệt đối đúng, không gặp được trường hợp hồi lưu vào với 2 chẩn đoán đó.

- Em thấy vấn đề ở vùng tai - mũi - họng là thường gặp?

- Thật vậy! Có một số bệnh nhân than đau cổ họng kinh niên, có cảm giác co thắt, nóng rát “giống như có hột me chận ở cổ” gây muốn tằng hắng khó nín, ngày càng nhiều, tạo hình ảnh “viêm” thấy được trực tiếp. Điều gợi ý cho chúng ta, nhà nội khoa lâm sàng, là các triệu chứng khó chịu đó được cải thiện hoặc mất đi khi uống nước hay khi nuốt thức ăn; ta loại được chứng khó nuốt lâm sàng; chứng này, nếu có, sẽ gợi ý vài chẩn đoán thực thể khác.

Có một số bệnh nhân than khó phát âm hay khàn tiếng mãn tính, nhưng cổ họng có hình ảnh bình thường, bị quy hành nghề bắt buộc phải nói nhiều: bán hàng, dạy học, hoạt động trên sân khâu… Điều trị lâm sàng nội khoa về hồi lưu dạ dày - thực quản chứng minh một số trường hợp được cải thiện đáng kể.

Gần đây, y văn có nêu vấn đề vài chứng bệnh được gọi viêm xoang mạn hay co thắt thanh quản, đau ở tai (thường bên trái) thậm chí đến mòn răng hay viêm lợi, hoặc điều kiện thuận lợi để có khả năng phát sinh ung thư thanh quản… tất cả còn đang bàn cãi chưa ngã ngũ ra sao…

- Có lần nghe Thầy nói: “Cảnh giác! Coi chừng bị đánh lừa”!

- Đó là trường hợp bệnh nhân than đau ở ngực với cảm giác y như ghi trong sách vở: co siết, sau xương ức, đôi khi lan ra sau lưng hay lên hàm dưới… người bệnh vốn không gắng sức cũng không có nguy cơ về phía bệnh tim mạch … chớ vội vã đưa ra một chẩn đoán lệch kinh điển; nên ghi nhận bệnh nhân là nam giới, tuổi trong vòng 45 - 50! Dứt khoát phải làm một tổng kê đầy đủ về tim mạch, vì y văn ghi: cứ gần 2 người bệnh tim mạch vành là có một người mắc phải chứng hồi lưu dạ dày - thực quản kèm theo và chứng này lại làm nặng thêm ở vài giai đoạn nguy kịch của bệnh mạch vành.

- Làm sao chẩn đoán? Làm sao chứng minh sự liên hệ với hồi lưu dạ dày - thực quản?

- Thế mới khó ! Người bệnh vốn không có các triệu chứng kinh điển như ợ nóng hay viêm thực quản thấy được ở nội soi. Giả sử có đi nữa làm sao chứng minh được một cách khoa học sự liên hệ nguyên nhân - hệ quả?

Y văn vào cuối năm 2005 công bố kết quả khám nghiệm đo pH thực quản liên tục 24 tiếng, đánh giá được thời gian mà thực quản “chịu đựng” axit, để phân biệt hồi lưu sinh lý và bệnh lý. Kết quả không mấy thuyết phục vì dương tính chỉ có từ 30 đến 60% trường hợp (nếu có viêm thực quản ở nội soi thì kết quả đến 90%). Vả lại, thời gian và nồng độ axit mà thực quản “chịu đựng” không đủ để giải thích các triệu chứng ở ngực hay vùng tai - mũi - họng mà người bệnh than vãn từ bấy lâu nay; như thế thì phải nghĩ có thêm một yếu tố thứ 3 chen vào chúng ta, nhà lâm sàng, cần phải tìm chữa (xem đoạn sau).

- Em có cảm giác ở ta coi bộ khó!

- Cũng may, Y văn ghi: một thế đối ngã rất thuận lợi là điều trị thử bằng ức chế bơm proton liều cao (trong giấy phép được đưa ra thị trường không có khoản này, do đó cần giải thích để người bệnh rõ).

- Giải thích thế nào về sinh lý bệnh?

- Có khác nhau tuỳ trường hợp ở hệ hô hấp, tim hay tai - mũi - họng. Ta nói về triệu chứng hô hấp trước như ho và khó thở được gọi là hen suyễn. Có thể giải thích bằng hiện tượng phản xạ khởi xướng bắt đầu ở thực quản là thường nhất hay bằng hiện tượng hít các hạt li ti (do bọt trong chứa đựng dạ dày vỡ (bể) ra khi dạ dày co bóp: xem hình 2).

Trong cả hai trường hợp tăng hoạt lực phế quản là yếu tố hỗ trợ thuận lợi phát khởi triệu chứng hô hấp. Cũng có thể hồi lưu dạ dày - thực quản là một yếu tố cảm ứng của niêm mạc phế quản đối với các chất kích thích khác như metacolin chẳng hạn (chất trung gian hoá học giống thần kinh phế vị).

Ta nói tiếp về sinh lý bệnh gây các triệu chứng vùng tai - mũi - họng chủ yếu nhắm vào loạn năng của cơ vòng thực quản trên. Hiện tượng các hạt li ti “bay” lên đến hạ hầu về đêm là một thực thể. Theo sinh lý bình thường, cơ vòng thực quản trên có phản xạ đóng chặt để bảo vệ đường hô hấp trên khi có hiện tượng hồi lưu ở đoạn cuối thực quản. Trong trường hợp bệnh lý ta đang bàn có thể có nhược trương tại cơ vòng trên hoặc đóng chặt không đồng bộ khi có hồi lưu tại thực quản ở đoạn dưới.

Các rối loạn vận động thực quản do thay đổi môi trường axit, nhất là về đêm, tạo thuận lợi xuất hiện các biểu hiện tai - mũi - họng và ưu thế để các hạt li ti bị hít vào đường hô hấp.

Ta nói tiếp về hiện tượng đau thắt ngực giả: sinh bệnh học chưa được biết tường tận. Thường được giải thích bằng rối loạn vận động thực quản khởi phát do một giai đoạn hồi lưu axit. Hoặc giả: niêm mạc thực quản vốn tăng nhạy cảm với pH axit bị một loạt hồi lưu liên tiếp tấn công.

Các kỹ thuật hiện đại giúp đo được pH thực quản liên tục trong 24 tiếng, người bệnh vẫn đi đứng như thường. Không thuyết phục được với giải thích trên vì lẽ có phân nửa trường hợp đau thắt ngực là phù hợp với hồi lưu axit. Hiện nay có vài trung tâm nghiên cứu bằng kỹ thuật điện trở biểu kiến (impédance) biết được hồi lưu nào là axit, ít axit, hoặc không axit hay chỉ là hơi. Đây là yếu tố thứ ba nói ở đoạn trên.

Với kỹ thuật điện trở biểu kiến, người ta thực hiện thử nghiệm với ức chế bơm proton (*) trong chẩn đoán và điều trị. Kết quả tuỳ thuộc liều và thời gian dùng thuốc; thí dụ: trong đau ngực: 40 mg oméprazole hay 60 mg lansoprazole trong 2 đến 3 tuần lễ; trong trường hợp ho dai dẳng: 40 mg oméprazole sáng và 20 mg chiều, trong 7 đến 15 ngày; trong trường hợp hen suyễn hay biểu hiện tai - mũi - họng phải điều trị chống hồi lưu và ức chế bơm proton liều cao từ 2 đến 4 tháng.

- Thầy cho một vài mẫu kê đơn của thầy

- Phải khám lâm sàng bài bản. Dặn người bệnh tránh nằm ngửa thẳng trước 1 tiếng sau khi ăn. Nên kê cao đầu giường (nửa người phía trên), nằm nghiêng bên trái. Đơn: Sáng: ức chế bơm proton, lựa thứ rẻ tiền dễ mua; tuỳ kinh tế và hiểu biết người bệnh, thêm: Sorbitol (thuốc tây nóng); Lactulose (táo bón); 3B (tê tay chân?); men ruột (hay tiêu chảy?)

Trưa và chiều: Motilium (lình bình, khó tiêu, đau lâm râm) hoặc Débridat (đau nhiều dạng co thắt); Topaal hoặc Gaviscon (khử bọt chất chứa dạ dày nhờ alginat)

Tối: ức chế bơm proton, thêm: Hen suyễn: Singulair Ketotofene - Xịt như thói quen.

Ho, hô hấp: thuốc ho, kháng histamin.

(*) Ức chế bơm proton: bơm proton là cơ chế theo đó tế bào niêm mạc dạ dày tiết ion H ⁺để kết hợp với Cl ^-tạo thành axit chlohydric trong lòng dạ dày. Các ức chế bơm proton có ở công thức hoá học vĩ tố prazole: oméprazole, Lansoprazole, Esoméprazole, Pantoprazole, Rabéprazole.