Suy tim ở người trưởng thành
Phương pháp điều trị
Các biện pháp chung
- Chế độ nước – muối:hạn chế nước ăn uống dưới 1,5 lít/ngày; ăn ít mặn, trung bình 6g muối/ngày; không khuyên kiêng mặn triệt để, gây chán ăn và có hại cho người già. Cân hằng ngày, can thiệp nếu lên cân trên 2 kg trong hai ngày. Lưu ý, người bệnh mạch vành, béo phì là do yếu tố nguy cơ; giảm cân là cần thiết.
- Hoạt động cơ thể:nghỉ ngơi triệt để chỉ càn thiết trong giai đoạn mất bù hoặc trong giai đoạn bắt đầu một loại thuốc. Kế tiếp được khuyên hoạt động cơ thể đều đặn, chịu đựng, kéo dài với tập luyện lại gắng sức. Điểm này trái hẳn với khi xưa được khoa học và thực tiễn chứng minh là đúng và rát có lợi.
- Giáo dục điều trị:ở xứ người, bệnh nhân suy tim được gặp nhau trong một tập thể do nhiều khoa lâm sàng quản lý, trao đổi về mọi khía cạnh điều trị.
Các lớp thuốc: thuốc giãn mạch
- Ức chế men chuyển:là thuốc điều trị cơ bản tim tâm thu. Rất có lợi, dùng liều tối đa hiệu nghiệm sau khi tăng tuần tiến, với theo dõi creatinin và kali huyết mỗi lần tăng liều.
- Đối kháng thụ thể angiotensin II(ARII: sartan) đặc biệt là valsartan (1) và candesartan (2) khi bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển. Candesartan riêng lẻ, hoặc phối hợp với ức chế men chuyển, nếu chưa đạt kết quả với ức chế men chuyển đơn độc. Liều tối đa của sartan và theo dõi sinh học giống như ức chế men chuyển.
Lời khuyên dặn của Ủy ban Tim mạch Châu Âu về điều trị nội khoa suy tim tâm thu mạn theo lớp của Hiệp hội New York Heart Association.
Lớp I | Lớp II | LớpIII/IV | Lớp IV | |
Loạn năng thất trái không triệu chứng | Suy tim có triệu chứng | Suy tim nặng thêm | Suy tim giai đoạn cuối | |
Ức chế men chuyển | Có chỉ định | Có chỉ định | Có chỉ định | Có chỉ định |
ARA II (sartan) | Nếu không dung nạp ức chế men chuyển | Có chỉ định với hoặc không ức chế men chuyển | Có chỉ định với hoặc không ức chế men chuyển | Có chỉ định với hoặc không ức chế men chuyển |
Lợi tiểu | Không có chỉ định | Có chỉ định trong trường hợp hạn chế nước | Có chỉ định với kết hợp các lợi tiểu | Có chỉ định với kết hợp các lợi tiểu |
Chẹn bêta | Sau nhồi máu cơ tim | Có chỉ định | Có chỉ định theo dõi sát tim mạch | Có chỉ định theo dõi sát tim mạch |
Kháng aldosteron | Nhồi máu cơ tim | Nhồi máu cơ tim mới | Có chỉ định | Có chỉ định |
Digoxin | Với rung nhĩ | Khi rung nhĩ hay suy tim III với nhịp xoang đã cải thiện | Có chỉ định | Có chỉ định |
- Các dẫn chát nitrechỉ sử dụng để hạn chế tăng áp suất động mạch phổi trong trường hợp suy tim cấp hay mất bù.
- Ức chế canxikhông lợi ích, một số có hại (verapamil) (3).
Chẹn bêta
4 lớp đã chứng minh có lợi cho thời gian sống bệnh nhân và bệnh lý suy tim: bisoprolor (4), carvedilol (5), métoprolol (6), nébivolol (7). Chẹn bêta với ức chế men chuyển trong điều trị suy tim là một phối hợp “vua”. Chỉ định dùng ngoài giai đoạn cấp và không dấu hiệu rõ rệt phù nề; với liều tối đa, su khi tăng tuàn tiến, thận trọng, từng bậc, đồng thời giám sát hiệu năng thứ phát của mỗi thứ.
 |
Lợi tiểu
Mục đích để chống ứ nước – muối (khó thở, phù chi dưới). Về lâu về dài có thể gây hậu quả xấu. Do đó, sau khi điều chỉnh các triệu chứng, giảm liều xuống đến mức tối thiểu cần thiết giữ ổn định huyết động lực. Bao giờ lợi tiểu cũng phải phối hợp với ức chế men chuyển, và nếu có thể, với chẹn bêta.
Có hai lớp:
- Lợi tiểu của quai Henle (furosémide, bumétanide) cho hiệu năng nhanh và đặc sắc, được chọn tiêm, ưu tiêm trong suy tim cấp;
- Lợi tiểu thizidic (hydrochlorothiazide) có hiệu năng lợi tiểu vừa phải nhưng kéo dài, đồng vận với lợi tiểu của quai khi hiệu năng của lớp này giảm.
Đối với hai lớp cần giám sát đều đặn chức năng thận và kali huyết (nguy cơ giảm kali huyết).
Đối kháng aldosteron
Spironolacton giúp giảm tỷ lệ bệnh lý – tử vong trong suy tim cấp, kết hợp với các cách điều trị khác; có vai trò quan trọng trong hạn chế đột ngột. Cần kiểm tra chức năng thận và kali huyết. Eplérénone (8) giúp giảm tỷ lệ bệnh lý – tử vong trong suy tim sau nhồi máu cơ tim.
Digoxin
Cần sử dụng trong rung nhĩ để làm chậm tần số thất; trong nhịp xoang, giúp cải thiện dung nạp chẹn bêta với liều nhỏ để giữ nồng độ 0,7 và 0,9 ng/ml; và sau đó, không được ngưng, e tạo nguy cơ mất bù ở tim. Do bài xuất bằng đường thận nên dùng liều nhỏ trong trường hợp suy thận, nhất là ở người già.
Các kháng huyết khối
 |
Thuốc chống đông được sử dụng trong rung nhĩ và huyết khối trong khoang tim. Chỉ khuyên dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong trường hợp suy tim có nguồn gốc thiếu máu cục bộ.
Thuốc chống loạn nhịp
Nói chung, không có chỉ định dùng (ngoại trừ chẹn bêta).
Các cách điều trị khác không phải thuốc
Gắn máy điện: máy kích thích, máy tạo nhịp, máy khử rung tự động; ngoại khoa, tái thích ứng tim… tất cả thuộc chuyên khoa sâu, nên không đề cập ở đây.
Chỉ định dùng
Suy tim tâm thu
Các hình thể có triệu chứng
Lời khuyên dặn của Ủy ban tim mạch Âu châu (ghi ở bảng trên) thật chính xác về sử dụng các lớp thuốc.
Điều trị chủ yếu là;
- Phối hợp ức chế men chuyển (hoặc ARA II (sartan) nếu không dung nạp, chẹn bêta và lợi tiểu;
- Ức chế men chuyển và chẹn bêta liều tối đa, lâu dài;
- Giảm liều hay ngưng lợi tiểu nếu người bệnh được cải thiện không còn triệu chứng;
- Nếu còn triệu chứng, thêm một ARA II hay chẹn aldosteron;
- Nếu như thế mà không đạt yêu cầu, thêm digoxin. Đến đây mà người bệnh còn triêu chứng, có chỉ định đặt máy kích thích 2 thất.
Các hình thể không triệu chứng
Chỉ có ức chế men chuyển là có chỉ định dứt khoát. Nếu suy tim gắn liền với nhồi máu cơ tim cần kèm them chẹn bêta.
Hình thể với chức năng tâm thu bảo tồn
Hiện thời chưa có lời khuyên dặn; chỉ điều trị theo kinh nghiệm dựa theo triệu chứng.
Chú thích:
1/ Valsartan: Nisis, Tareg;
2/ Candesartan: Atacand, Kenzen;
3/ Vérapamil: Isoptine, Ocadrik, Tarka;
4/ Bisoprolol: Detensiel,Cardensiel, Cardiocor, Lodoz, Wytens;
5/ Carvedilol: Kredex;
6/ Métoprolel: Logroton;
7/ Nébivolol: Nebilox;
8/ Eplérénone: inspra.
