Sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi

Có 59 trường hợp sỏi mật có biến chứng sốc đã được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM tháng 1/1999 đến 12/2003. Trong đó 20 trường hợp không mổ, 39 được phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong chung 44,06% (26 BN). Mổ cấp cứu trước 6 giờ: tử vong 36,84%, mổ cấp cứu trì hoãn: tử vong 23,1%, mổ muộn sau 24 giờ: tử vong 100%. Biến chứng gây tử vong thường gặp là sốc nhiễm trùng nhiễm độc (92,3%) và suy đa cơ quan (69,23%). Các yếu tố tiên lượng năng bao gồm: suy thận, rối loạn đông máu, toan hóa máu và sốc kéo dài sau mổ.

Đặc điểm bệnh nhân

Từ tháng 1/1999 – 12/2003 chúng tôi có 3.614 BN sỏi mật được điều trị, với 1.338 BN nam và 2.276 BN nữ (tỷ lệ nữ/nam là 1,7). Trong đó có 1.861 BN sỏi đường mật và 1.753 BN sỏi túi mật đơn thuần. Như vậy, tỷ lệ nam/nữ vẫn không thay đổi so với trước đây, nhưng tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên đến 50%. Các BN trong lô nghiên cứu bao gồm 59 BN sốc NTĐM do sỏi. Tần suất sỏi đường mật có biến chứng sốc nhiễm trùng là 3,17% (59/1.861), giảm hơn so với khoảng 10 năm trước cùng nơi nghiên cứu.

Các BN được chia làm 2 nhóm: nhóm 1 (39 ca) được phẫu thuật; nhóm 2 (20 ca) không can thiệp phẫu thuật. Cả 2 nhóm nghiên cứu đều có hay không có thực hiện PTBD (giải áp đường mật) hoặc ERCP trước mổ.

Có 28 BN sỏi ống mật chủ (OMC) đơn thuần, 7 BN sỏi gan đơn thuần, 6 BN sỏi gan kết hợp sỏi túi mật và 18 BN sỏi OMC kết hợp sỏi gan và sỏi túi mật. Số lần mổ mật trước đây: không có tiền căn 22 BN (37,4%). BN đã có tiền sử mổ mật là 37 BN (63,6%).

Mổ cấp cứu trước 6 giờ khi chưa điều chỉnh đầy đủ các rối loạn chức năng các cơ quan gây ra do sốc nhiễm độc thì tỷ lệ tử vong đến 36,84%. Trong khi mổ cấp cứu có trì hoạn cho tỷ lệ thành công cao hơn (tử vong chỉ 23,1%). Tuy nhiên, một cuộc phẫu thuật muộn sau 24 giờ cho kết quả xấu nhất (tử vong 100%). Do đó, không nên quá dựa vào PTBD để chỉ định mổ muộn khi tình trạng sốc kéo dài trên 24 giờ dù có hay không có sử dụng thuốc vận mạch.

Các phương pháp và kết quả điều trị

Chúng tôi có 2 nhóm bệnh: nhóm không mổ 20 BN, nhóm có mổ 39 BN.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đơn thuần khi sốc kéo dài trên 24 giờ có 5 BN (25%), tỷ lệ tử vong 100%, cho thấy khi BN sốc kéo dài trên 24 giờ điều trị nội khoa đơn thuần không mang lại hiệu quả. Điều trị nội khoa có PTBD gồm 9 BN (45%), tử vong 4 BN (44,44%), cho thấy khi có hỗ trợ giải áp đường mật hiệu quả thì kết quả điều trị được cải thiện rõ rệt. Chúng tôi có 4 BN có sỏi OMC được hồi sức nội khoa có đáp ứng sớm, bỏ được vận mạch trong 24 giờ đầu và trong những ngày sau, khi tình trạng bệnh nhân hoàn toàn ổn định, sỏi được lấy qua ERCP thành công. Có 2 BN sỏi OMC đơn thuần khác có PTBD kết hợp hồi sức nội khoa cũng ra sốc sớm và lấy sỏi thành công qua ERCP. Đây cũng chính là cách chọn lựa hợp lý nhất cho điều trị khi bệnh nhân có đáp ứng sớm với hồi sức nội khoa và có sỏi OMC đơn thuần.

Điều trị phẫu thuật

Tán sỏi

Khi BN trong tình trạng sốc kéo dài trên 24 giờ không nên kéo dài điều trị nội khoa đơn thuần. PTBD chỉ hỗ trợ cho hồi sức nội khoa chứ không phải là một phương pháp điều trị sốc NTĐM do sỏi.

Nếu hồi sức nội khoa thành công chúng ta có thể lấy sỏi OMC đơn thuần qua ERCP mà không cần phải mổ. PTBD chỉ sử dụng trong những trường hợp đã có chỉ định mổ nhưng tình trạng quá nặng không mang lại kết quả khả quan.

Năm 1990, Hoàng Tiến nghiên cứu 107 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật đã làm luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú “Tình hình điều trị sỏi mật có biến chứng sốc tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1986 – 1990”, tử vong chung là 41%, tử vong của nhóm có mổ là 27,6%, của nhóm không mổ là 100%. Năm 1992, với 174 bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật, Đỗ Kim Sơn có kết quả như sau: không mổ thì tử vong 94% (33/35), mổ cấp cứu ngay tử vong 80% (29/36), mổ cấp cứu muộn tử vong (43% (43/103).

Các yếu tố tiên lượng nặng

Chúng tôi nhận thấy biến chứng gây tử vong thường gặp nhất: sốc nhiễm trùng nhiễm độc 24 BN (92,3%), suy đa cơ quan 18 BN (69,23%). Các biến chứng đơn độc hoặc phối hợp làm cho tình trạng bệnh lý càng nặng nề hơn.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thụ cũng nêu ba điểm: Trong sốc nhiễm trùng đường mật tỷ lệ tử vong rất cao, công tác hồi sức rất quan trọng nhất là khi có suy thận, phải dùng kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn gram âm.

Qua nghiên cứu việc điều trị sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi, để làm giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi có một số nhận xét như sau: khi chưa có tình trạng viêm phúc mạc và thấm mật phúc mạc, vấn đề quan trọng là việc hồi sức trong vòng 6 – 24 giờ để điều chỉnh các rối loạn những cơ quan do sốc nhiễm độc gây ra, điều này sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong. Hồi sức nội khoa nên lưu ý đến các vấn đề: điều chỉnh toan hóa máu, rối loạn đông máu, điều chỉnh suy thận. Đưa bệnh nhân ra sốc sớm trước 24 giờ sau mổ. Đặc biệt là nên có sự hỗ trợ của PTBD sớm ngay khi bắt đầu hồi sức nội khoa thì tỷ lệ thành công của việc hồi sức sẽ cao hơn. Tuy nhiên không nên quá phụ thuộc vào PTBD khi tình trạng sốc kéo dài trên 24 giờ mà nên nghiêng về hướng chỉ định phẫu thuật, dù là phẫu thuật tối thiểu, mới có cơ may cứu sống bệnh nhân.