Hẹp môn vị
Chẩn đoán hẹp môn vị dựa vào lâm sàng, chụp x-quang và nội soi dạ dày- tá tràng. X-quang và nội soi giúp chẩn đoán hẹp môn vị và xác định nguyên nhân gây hẹp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật hẹp môn vị do loét và hẹp môn vị do ung thư có những điểm giống và khác nhau, trong đó cắt dạ dày là phẫu thuật triệt căn được lựa chọn trong điều kiện cho phép.
Chẩn đoán hẹp môn vị
Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện đại học y dược ở TP. HCM, với 35 bệnh nhân, 23 bệnh nhân hẹp môn vị do ung thư và 12 do loét. Thời gian có biểu hiện hẹp môn vị của cả loét và ung thư trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu từ 1 đến 3 tháng. Trong khi đó tiền sử đau thượng vị trên 6 tháng gặp chủ yếu bệnh nhân hẹp môn vị do loét 9/12, so với 4/23 trường hợp hẹp môn vị do ung thư. Trong tiền sử của 12 trường hợp hẹp môn vị do loét có 2 đã mổ khâu thủng và 1 chảy máu được điều trị nội khoa.
Triệu chứng lâm sàng nổi bật là các dấu hiệu cơ năng, như đau bụng, có trong tất cả các trường hợp hẹp môn vị, sau đó là nôn ói 21/23 trường hợp hẹp môn vị do ung thư và 10/12 trường hơp hẹp môn vị do loét (nôn muộn ra thức ăn của ngày hôm trước gặp chủ yếu trong hẹp môn vị do loét và nôn sớm sau ăn gặp trong hẹp môn vị do ung thư), sụt cân (trên 2 đến 8 kg). Có 11/23 trường hợp hẹp môn vị do ung thư, khám bụng sờ thấy khối u. Chúng tôi gặp rất ít các dấu hiệu khác như lắc nghe óc ách, dấu Bouveret, bụng lõm lòng thuyền. Điều này có thể do bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn và được phát hiện sớm nhờ các phương tiện cận lâm sàng tốt hơn trước… Theo Nguyễn Đình Hối và Tạ Long, các dấu hiệu lâm sàng của hẹp môn vị thường được mô tả tương đối điển hình và có giá trị trong chẩn đoán hẹp môn vị. Vấn đề là cần phát hiện sớm hẹp môn vị khi mới có các triệu chứng khởi đầu, không đợi đến khi có đầy đủ các dấu hiệu điển hình của hẹp môn vị.
Điều trị hẹp mônvị
Điều trị hẹp mônvị do ung thư dạ dày
Cắt dạ dày bán phần rộng rãi và nạo hạch D2 là phẫu thuật lựa chọn khi còn khả năng điều trị triệt để. Chúng tôi có 12 trường hợp như vậy (52%). Có 6 trường hợp cắt dạ dày làm sạch (26%).
Có 4 trường hợp chỉ có thể nối vị tràng và 1 trường hợp mở thông hỗng tràng nuôi ăn. Nối vị tràng trước đại tràng ngang được chỉ định trong các trường hợp di căn, u xâm lấn mạc treo đại tràng ngang hoặc cuống gan. Mở thông hỗng tràng nuôi ăn theo kiểu Mayld cho 1 trường hợp ung thư dạ dày thể teo đét đã có di căn xa.
Theo Ballesta - Lopez, tác giả đã mổ nội soi cắt dạ dày và nạo hạch D1 và nối theo Billroth II cho 10 trường hợp ung thư dạ dày từ tháng 10/1993 đến tháng 4/1994, không có bệnh nhân nào phải chuyển qua mổ mở, kết quả tốt.
Gần đây các tác giả Hàn Quốc chủ trương đặt stent Nitinol, hoặc stent bằng kim loại để điều trị tạm thời cho những trường hợp bệnh nhân hẹp môn vị do ung thư mà không thể mổ hoặc không thể cắt được dạ dày. Các tác giả Sung - Soo Ha và Yang Ho Kim, kết luận rằng đặt stent qua nội soi là phương pháp đơn giản, hữu hiệu và có thể thực hiện an toàn cho bệnh nhân. Tất nhiên là chi phí rất cao.
Điều trị hẹp mônvị do loét hành tá tràng.
Cắt dạ dày bán phần để điều trị hẹp môn vị do loét, chúng tôi có 10 trường hợp (83,3%), trong đó có 9 mổ mở và 1 mổ nội soi. Có 2 trường hợp nối vị tràng: 1 kèm mở ống mật chủ lấy sỏi, và 1 tháo miệng nối cũ do sai sót kỹ thuật của lần mổ trước (nối xuyên mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước dạ dày).
Theo Nguyễn Đình Hối, nối vị tràng là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng chỉ chữa được biến chứng hẹp, về lâu dài, tỷ lệ loét miệng nối vào khoảng 20 - 30%. Chỉ định cắt hay nối tùy thuộc vào nhiều điều kiện của cả bệnh nhân và thầy thuốc.
Kochhar dùng phương pháp nong bằng bóng qua nội soi cho 11 trường hợp hẹp môn vị do loét, số lần nong từ 1- 3 lần, đường kính của bóng là 15 mm. Thời gian theo dõi đến 14,04 ± 9,97 tháng, kết quả tốt.
Ngày nay vai trò của H.pyloritrong viêm loét dạ dày - tá tràng đã được chứng minh, điều trị tiệt trừ H. pylorithành công có ý nghĩa chữa lành bệnh loét và hạn chế được tỷ lệ loét tái phát.
Theo Tygat, tác giả đã tiệt tr ừH. pylori cho một số bệnh nhân hẹp môn vị do loét đạt kết quả tốt. Đây là vấn đề còn cần được nghiên cứu thêm.
Biến chứng phẫu thuật và tử vong
Chúng tôi gặp 2 biến chứng: 1 chảy máu miệng nối 4,3% (1123) sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, điều trị hồi sức nội khoa kết quả tốt, và tử vong 1 trường hơp xì rò mỏm tá tràng - 8,3%(1/ 12)sau phẫu thuật cắt dạ dày do loét.
Theo Phạm Duy Hiển, biến chứng chảy máu miệng nối dạ dày - ruột sau cắt dạ dày do ung thư là 0,64% (2/312), 1 trường hợp phải mổ lại để cầm máu. Rò mỏm tá tràng theo tác giả là 0,43% (2/455), cả hai đều được mổ lại vào ngày thứ 5, có 1 tử vong.
Loét hành tá tràng và ung thư vùng hang - môn vị là hai nguyên nhân của hẹp môn vị. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng với các triệu chứng như đau bụng, nôn ói và sụt cân, trong đó tiểu sử đau thượng vị trên 6 tháng gặp chủ yếu ở bệnh nhân hẹp môn vị do loét so với hẹp do ung thư. Không nên đợi đến khi có đầy đủ các dấu hiệu thực thể. X-quang dạ dày và nội soi là hai phương tiện chủ yếu giúp chẩn đoán sớm hẹp môn vị và nguyên nhân của hẹp.
Cắt dạ dày bán phần là điều trị hiệu quả cho cả ung thư lẫn loét, trong điều kiện có thể được. Nối vị tràng được chỉ định cho từng trường hợp cụ thể, tùy thuộc vào thương tổn tại chỗ và điều kiện của bệnh nhân. Mở thông hỗng tràng nuôi ăn trong trường hợp ung thư di căn hoặc xâm lấn khi không thể còn làm được gì khác hơn cho người bệnh.
