Chấn thương sọ não can thiệp nội khoa cần thiết

Các nạn nhân này cần được chăm sóc sớm và theo bài bản; dĩ nhiên, những người có trách nhiệm cần được trang bị một số vốn kiến thức về sinh lý bệnh thần kinh sọ não.

Các điểm chính trong chăm sóc và điều trị theo bài bản vừa nói là bảo vệ chiều sinh lý trụ cột sống cổ, kiểm tra đủ oxy trong hô hấp, duy trì huyết áp tâm thu. Mức độ giữ gìn tốt tuần hoàn não gắn liền với tiên lượng của nạn nhân chấn thương sọ não.

Trao đổi

Cách đây độ 40 năm, sự tiến triển tồi tệ sức khoẻ của các thương nhân tai nạn lưu thông và đặc biệt các chấn thương sọ não gợi ý của GS Lareng và Serre khuyên sớm can thiệp nội khoa. Sử dụng thuốc trong cấp cứu, khái niệm y khoa thuộc trường phái Pháp, đáp ứng với ý trong một câu sáng tạo: “Chúng ta phải mang nghệ thuật y khoa từ gốc cây ( tức nơi xảy ra tai nạn: lời người dịch) về đến phòng mổ”. Thực vậy, phải có một bác sĩ “tại gốc cây” để đảm bảo tiên lượng tức thời và thứ phát ở các nạn nhân chấn thương sọ não.

Đại cương

Nhắc lại vài điểm về sinh lý bệnh

Lưu lượng máu nuôi não tự nó điều chỉnh lấy với hằng số không thay đổi là 50 ml/100g/ phút, với số huyết áp nuôi não ở giữa 50 va 150 mmHg.

Số huyết áp nuôi não này là do huyết áp trung bình chung của cơ thể và áp suất nội sọ quản lý:

Huyết áp nuôi não (Nn) = Huyết áp chung (C) - Huyết áp Nội sọ (Ns)

Nn = C – Ns

Huyết áp nuôi não là giữa 8 - 15 mmHg ở người nằm. Nếu huyết áp nuôi não giảm dưới một ngưỡng nào đó, thương tổn não thứ phát xảy ra, phục hồi được rồi không phục hồi được. Huyết áp nuôi não dưới 25 mmHg là điện não đồ trở thành đẳng điện. Dưới 20 mmHg, các khả năng vừa kể biến đi mất.

Thông thường có thể kiểm tra dễ dàng huyết áp trung bình toàn cơ thể. Bác sĩ nội khoa tác động vào khoản này.

Còn huyết áp nội sọ gắn liền với thể tích nội sọ. Có “một điểm cắt đứt” mà từ số đó nếu thể tích nội sọ tăng rất nhỏ, huyết áp nội sọ lại tăng lên rất cao. Lưu lượng máu nuôi não nó không còn tự điều chỉnh được nữa nên giảm - tụt tắt.

Khi lưu lượng máu nuôi não tuột xuống dưới một ngưỡng nào đó (25 ml/ 100g/ phút) xảy ra thiếu máu cục bộ, giải phóng các trung gian thần kinh kích thích gây loạn năng ti lạp thể và tan tế bào não.

Một vòng luẩn quẩn hình thành: thiếu máu cục bộ, phù nề, tăng áp suất nội sọ.

Các thương tổn

- Lột mảng da đầu: cần cẩn trọng do thường rất chảy máu.

- Các yếu tố xương: đứt, gián đoạn nói lên mức nặng nhẹ tại điểm va chạm, nhưng độ trầm trọng gắn liền với các mạch máu bị tổn thương, đứt rách (bọc máu ngoài màng cứng) hay tại các vỏ bọc bảo vệ não (thương tổn bị nhiễm khuẩn).

- Nhu mô não: có những thương tổn kiểu đụng giập hay cắt đứt tiện như bằng kéo các sợi trục thần kinh và chất trắng. Những thương tổn, bị trực tiếp hay do hệ quả dội lại, có thể xảy ra tại tiêu điểm hay theo trụ trục. Đối với bác sĩ thực tiễn, trách nhiệm can thiệp, cần nhận thức rõ tiến trình giải phẫu bệnh học đặc biệt, với những thương tổn tiên phát liên hệ trực tiếp với điểm va chạm, rồi kế tiếp là những thương tổn thứ phát liên hệ đến các yếu tố hệ thống (giảm oxy huyết, tuột huyết áp…) và các yếu tố nội sọ (tăng áp suất nội sọ, co giật…).

Nhiều trong số các yếu tố trên có thể giải quyết được cho nạn nhân trước khi đi đến bệnh viện.

Điều trị ban đầu

Tiên lượng nạn nhân gắn liền với thao tác này.

- Khám đầu tiên: Trước hết đánh giá mau chóng tình trạng ý thức (đáp ứng hay không đáp ứng theo một lệnh đơn giản). Kế tiếp kiểm tra mau chóng các chức năng của sự sống, chủ yếu về: đường hô hấp, thông khí, tuần hoàn, theo tuần tự A, B, C.

A: Air way: lối thông nhất định của khí trời

B: Breathing: thở

C: Circulation: tuần hoàn

- Khám tiếp: đánh giá thương tổn của não và các thương tổn kèm theo rất quan trọng, bằng nghiên cứu ý thức, độ phản ứng vận động, các dấu hiệu định vị, các phản xạ mắt.

- Xử trí:

+ Thao tác cấp cứu: Bao giờ cũng phải: Bất độngcột sống. Ở Pháp hiện giờ vẫn còn gần 20% nạn nhân chấn thương sọ não không được hưởng lợi ích của việc ổn định cột sống đúng bài bản. Cho đến khi kết quả khám nghiệm X quang có bằng cớ ngược lại, phải coi tất cả chấn thương sọ não là ghi ngờ có chấn thương cột sống.

+ Tác động nội khoa: Can thiệp nội khoa phải cảnh giác để ngừa xảy ra các tấn công thứ phát vào não có nguồn gốc hệ thống.

a. Kiểm tra thông khí, với đặt nội khí quản và giữ thở với nồng độ CO ₂bình thường (không bóp bóng).

Trước khi bắt đầu thao tác này, không phải bao giờ cũng đơn giản trong cấp cứu, cần đảm bảo phải có:

- máy hút

- oxy và bình hơi oxy

- đèn soi thanh quản và ống hút

- thuốc và dịch truyền.

b. Kiểm tra huyết động lực

không dùng dung dịch nhược trương, cũng không dùng dung dịch glucoz. Dung dịch mặn 0,9% là dung dịch truyền được chọn tốt nhất.

Các dung dịch mặn ưu trương có chỗ đứng khi nạn nhân chưa được đưa đến bệnh viện: Hyperhesdùng truyền nhanh và hết 250 ml một lần, có lợi là tăng huyết áp trung bình cũng như huyết áp nuôi dưỡng não và giảm huyết áp nội sọ.

c. Các điều trị khác

- Mannitol:truyền nhanh và chọn liều 0,25 g/kg trong 20 phút. Trước dấu hiệu tụt não và thể tích máu bình thường ở người bệnh.

- Kétaminne:cấu trúc hoá học của kétamine gần gióng với Phencyclidine (1 mg/kh tiêm mạch).

Suốt thời gian can thiệp, bác sĩ phải ý thức các biến chứng có thể xảy đến.

Kết luận

Các nạn nhân chấn thương sọ não nặng cần phải được hưởng kỹ thuật nội khoa bài bản để ngừa xảy ra những thương tổn thứ phát thường không phục hồi được. Bắt buộc phải huấn luyện nội khoa cho nhân viên cấp cứu.