Theo dõi điều trị sau nhồi máu cơ tim

Định nghĩa hiện nay về nhồi máu cơ tim

Biến chứng chủ yếu của xơ vữa động mạch vành, nhồi máu cơ tim là hệ quả, trong hơn 90% trường hợp, của tắc một mạch vành do đứt, nứt, hay loét của mảng xơ vữa. Hiện nay, người ta coi như nhồi máu cơ tim tất cả hội chứng mạch vành cấpkèm theo gia tăng trong huyết tương tỷ lệ troponin T hay I (1) hoặc phân số cơ tim của creatin 0 phosphokinaz (2) cao hơn bình thường.

Dựa theo điện tim ban đầu người ta phân biệt hai typ nhồi máu cấp:

- Hội chứng đau thắt ngực tiến triển từ 20 phút qua, kết hợp với lệch trên kéo dài và trên 2mm của đoạn ST. Các hội chứng đó thường tuơng ứng với mạch vành bị tắc hoàn toàn và nhồi máu đang hình thành qua cơ tim nói lên cần thiết tưới máu lại cấp bách cho cơ tim bằng tạo hình động mạch hay làm tan cục huyết khối.

- Hội chứng đau thắt ngực, đoạn ST không chênh lêngồm một tập hợp lâm sàng rất không thuần nhất, với đoạn ST chênh xuống kéo dài hay tạm thời, sóng T đảo nghịch hay bình thường. Những hình thể này tương ứng với nhồi máu không sóng Q và các hình thể khác nhau của đau thắt ngực không ổn định. Chiến lược điều trị dựa trên chữa thiếu máu cục bộ, theo dõi và thăm dò mau chóng tùy mức độ nguy hiểm.

Cả hai týp hội chứng mạch vành cấp vừa tả, có một cơ chế sinh lý bệnh chung và việc tách rời chẳng qua là do cách thức khác nhau trong điều trị cấp thời, các biện pháp phòng ngừa sau đó vẫn đồng nhất. Theo y văn, y tế (tại Pháp) chưa áp dụng đúng mức.

Lời khuyên về khám nghiệm bổ sung…

Không ghi lại tất cả ở đây vì ta khó có thể thực hiện, chỉ có một ý được nhấn mạnh, nguyên văn như sau: “ Hiện nay, chụp mạch vành được thực hiện trong cấp cứu ở giai đoạn cấp” hoặc để tạo hình động mạch thực hiện ngay, hoặc để đánh giá mức độ khai thông sau khi tiêm mạch thuốc để làm tan cục huyết khối và có hậu ý nghi ngờ có đạt được yêu cầu hay không. Sau khi nghiên cứu mạng mạch vành, cần phải đánh giá mức độ thiếu máu cục bộ tiềm tàng ở các thương tổn còn lại trên động mạch liên hệ và trên các mạch khác. Chỉ tùy tình thế thiếu máu cục bộ dai dẳng, khả năng sống của cơ tim, hậu quả đến chức năng thất do thương tổn mạch vành… mà có quyết định tái phân bố tưới máu bằng tạo hình động mạch hay bắc cầu.

Lời khuyên về các yếu tố nguy cơ

- Biện pháp phòng ngừa thứ phát phải được áp dụng trên tất cả hội chứng mạch vành cấp, cho dù nồng độ troponin không cao.

- Dĩ nhiên rất cần thiết việc giảm cân trong trường hợp béo phì, cai thuốc lá vĩnh viễn, chế độ ăn uống hợp lý và vận động cơ thể đều đặn.

- Về sinh học, được khuyên: huyết áp dưới 130/80 mmHg, LDL -cholesterol dưới 1g/l, Hb glycosylee dưới 6,5%.

HÌNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM

Phát hiện vị trí nghẽn mạch vành phải

Stent đặt tại vị trí nghẽn

Kết quả mạch vành thông

Lời khuyên về thuốc

Chống chứng huyết khối

Vai trò của các thuốc chống kết tập tiểu cầutrong phòng ngừa thứ phát đã được khẳng định. Aspirin giảm nguy cơ mắc lại nhồi máu cơ tim. Liều được khuyên áp dụng từ 75mg - 160 mg/ngày; liều cao hơn không hiệu nghiệm hơn mà lại gia tăng nguy cơ gây biến chứng ở hệ tiêu hóa; điều trị trường kỳ trừ trường hợp có chống chỉ định; cần theo dõi dung nạp và có thể cải thiện bằng một ức chế bơm proton (omeprazole). Clopidogrel (75 mg/ngày) là thuốc luân phiên thay aspirin khi có rắc rối ở hệ tiêu hóa. Hiện nay được khuyên kết hợp chung 2 thứ trong vòng 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp. Kết hợp 2 thứ bắt buộc phải sử dụng sau tạo hình động mạch vành qua lòng trong mạch, xuyên da, với đặt tại chỗ một stent hoạt chất (lò xo giá đỡ nong mạch có tẩm thuốc). Ngưng ngay thuốc chống chứng huyết khối tạo nguy cơ hình thành cục nghẽn mạch.

Kháng vitamin Kcó chỉ định dùng khi có cục huyết khối trong thất trái, phình mạch thất, rung nhĩ dai dẳng, tiền sử nghẽn mạch và ở bệnh nhân không dung nạp thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Chẹn beta

Chống lại hiệu năng độc hại của các catecolamin gây tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ và loạn nhịp, thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ mắc lại không gây tử vong từ 20 - 25%. Phải sử dụng có hệ thống sau nhồi máu cơ tim khi không có chống chỉ định; càng sớm càng tốt cho dù có loạn năng thất trái, ở người đái tháo đường hay ở người già. Y văn nhận định trong thực tế sử dụng còn kém vì lo ngại hiệu năng không mong muốn. Liều được khuyên là liều trong các thử nghiệm lâm sàng, thích nghi với chức năng cơ tim và tần số tim. Hiệu năng rất rõ rệt ở bất kỳ tuổi, giới tính người bệnh, có hay không có tái tưới máu cơ tim, có hay không có kết hợp với ức chế men chuyển.

Chống chỉ định:hen suyễn, bệnh phế quản - phổi tắc nghẽn. Như thế là có thể dùng một ức chế canxi làm tim đập chậm, trường hợp không có suy tim: verapamil ( Isoptine).

Thuốc ức chế hệ rênin - angiotensin

Sau nhồi máu cơ tim, có thể hạn chế và sửa chữa quả tim tự tạo hình dáng mới bằng việc ức chế hình thành angiotensin II hay chẹn nó ngay thụ thể angiotensin I.

- Các thuốc ức chế men chuyểnchứng minh hiệu nghiệm trong số người mắc bệnh và tử vong sau nhồi máu cơ tim. Cần điều trị lâu dài ở bệnh nhân có suy tim lúc giai đoạn cấp hay vẫn duy trì xấu chức năng thất trái (phân xuất tống máu dưới 40%). Chữa ngay từ tuần lễ đầu và tăng liều dần đến liều hiệu nghiệm ở các cuộc thử có kiểm soát; cần theo dõi chức năng thận. Liều lượng tùy loại thuốc sử dụng; thời gian không được ngắn hơn sáu tháng. Sau nhồi máu cơ tim, không có suy tim, dựa theo kết quả thử nghiệm đại trà, y văn khuyên dùng ramipril ( Triatec, Triateckit) hay perindopril ( Coversyl).

- Các đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin IIcó thể thay ức chế men chuyển khi thuốc này không được dung nạp, trong trường hợp loạn năng thất trái.

- Các đối kháng thụ thể aldosteroncó hiệu nghiệm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim biến chứng suy tim hay loạn năng thất trái nghiêm trọng. Cần sử dụng ở người bệnh đã chữa bằng ức chế men chuyển và chẹn beta có phân xuất tống máu dưới 40%, suy tim hay đái tháo đường, không suy thận hay không tăng kali huyết.

Statin

Dù tỷ lệ LDL –cholesterol thế nào, được khuyên sử dụng statin có hệ thống cho tất cả bệnh nhân có hội chứng nhồi máu cấp do khả năng dập tắt các rối loạn phức tạp trong tiên lượng (giảm 24% tỷ lệ tử vong, giảm 31% tỷ lệ mắc bệnh - tử vong bệnh mạch vành). Kiểm tra “men gan” sau 3 tháng điều trị, chỉ ngưng khi tỷ lệ “men gan” cao hơn 3 lần số bình thường. Kiểm tra creatin - phosphokinaz trong trường hợp đau cơ dai dẳng.

Thuốc chống loạn nhịp và máy khử rung tự động cấy dưới da

Ngoài chẹn beta, không có thuốc chống loạn nhịp nào có hiệu năng phòng ngừa chủ yếu về tử vong sau nhồi máu cơ tim. Amiodaron có thể có ích ở bệnh nhân loạn năng thất trái và loạn nhịp thất triệu chứng sau nhồi máu cơ tim. Có thể dùng sotalol trong chỉ định này khi loạn nhịp thất không đáp ứng chẹn beta ( Sotalex: chống chỉ định dùng kèm chung với các thuốc chống loạn nhịp hay thuốc gây xoắn đỉnh).

Ở người bệnh còn sống sau rung thất và được điều trị nội khoa đúng bài bản, còn loạn chức năng thất, phân xuất tống máu dưới hay bằng 30% tổng trạng không tồi tệ lắm, được khuyên cấy dưới da máy khử rung tự động để giảm nguy cơ đột tử.

Chú thích

1) Troponin: Protein cơ can thiệp cùng với tropomyosin ở giai đoạn cơ sửa soạn co. Có 3 dưới đơn vị I, C và T. Định lượng troponin với một đơn vị, giup chẩn đoán sinh học nhồi máu cơ tim. Y văn Anh ngữ: CTnT, CTnT.

2) Creatin - Kinaz: enzym xúc tác phản ứng adenosin - triphosphat + creatin = adenosin - diphosphat + creatin - phosphat = phosphagen. Enzym chỉ có duy nhất trong tế bào cơ. Tỷ lệ trong huyết tương tăng khi cơ có vấn đề. Một loại enzym (Y văn Anh ngữ creatine - kinase MB [CK - MB: (M: musckem B: brain)] chỉ có mặt trong huyết tương khi có nhồi máu cơ tim.