Nét riêng biệt suy tim ở người lớn tuổi
Cần nhấn mạnh trường hợp thường gặp là suy tim với chức năng tâm thu bảo tồn, tức suy tim tâm trương ở người già; nguyên nhân thường do cao huyết áp hay mang bệnh tim thiếu máu trong tiền sử.
Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình
Do tuổi tác mà cũng do cùng lúc mắc nhiều bệnh. Khó thở gắng sức có thể không có hay khó đoán nhận. Ngược lại, khó thở nằm là dấu hiệu tốt nói lên khi thở có nguồn gốc ở tim. Thường có phù ngoại biên. Suy nhược cơ thể thường gắn với cảm giác “đuối người”.
Trao đổi với người bệnh, có thể biết một bệnh tim ẩn núp; tiền sử nằm viện do suy tim; có khi có tình huống gắn với xơ vữa động mạch. Cũng cần biết bệnh khác kèm theo: bệnh hệ hô hấp, rối loạn tâm lý - tâm thần; hay bộ máy vận động, với hệ thống thăng bằng cơ thể. Điện tim không mấy khi hoàn toàn bình thường, và lâm sàng có khi đặt một chẩn đoán “chuyển động - xoay chiều” ở giai đoạn này. Phim X quang lồng ngực, nếu có thể thực hiện, đặt vấn đề đoán nhận do ó thể có một vài thương tổn kèm theo. Định lượng BNP (*) trong máu cũng quan trọng: lâm sàng biết giá trị ranh giới kết quả do thể địa người bệnh (tuổi già).
Siêu âm giúp xác định chẩn đoán,phân biệt suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, giúp nhận rõ nguyên nhân, thực hiện tốt điều trị, dự kiến tiên lượng.
Nguyên nhân chínhlà bệnh tim thiếu máu cục bộ và cao huyết áp. Các nguyên nhân khác: hẹp động mạch chủ vôi hóa, hở lỗ van hai lá, bệnh cơ tim, ít gặp hơn.
Cần tìm có hệ thống các yếu tố kèm theo: người bệnh không tuân thủ tốt điều trị; tim loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ; cơn cao huyết áp; giai đoạn thiếu máu cục bộ; phế quản bội nhiễm; cơ thể thiếu máu, thậm chí có thể có chứng bệnh do thuốc gây nên…
Cần đánh giá hoàn cảnh sống ở tuổi giàcủa người bênh: độc thân, sống tập thể, có người thân giúp đỡ…
Suy tim tâm thu
Ưu điểm là cải thiện các triệu chứng và chất lượng sống của người bệnh; còn giảm tỷ lệ tử vong, giảm nhịp độ và thời gian nằm viện hoặc làm chậm lại tiến triển của bệnh thuộc hàng thứ yếu.
Điều trịdựa trên các nguyên tắc - vệ sinh thực chế kèm theo vận động cơ thể đều đặn và thuốc men như sau:
Lợi tiểuở quai hay loại thiazidic trong trường hợp cơ thể giữ nước - muối (phù);
Ức chế men chuyểnưu tiên trong trường hợp thất trái chỉ loạn năng (không dấu hiệu phù) với phân suất tống máu thất trái dưới 45 - 50%; và nếu có dấu hiệu phù thì kèm với lợi tiểu;
Chẹn betaở tất cả bệnh nhân suy tim ổn định, nhẹ, vừa hay nặng có kèm theo ức chế men chuyển kết hợp hay không kết hợp với lợi tiểu;
Đối kháng aldosterondùng trong suy tim nặng, thời kỳ lui bệnh nhồi máu cơ tim với loạn năng tâm thu thất trái và dấu hiệu suy tim;
Đối kháng thụ thể angiotensin 2(ARA2) dùng chữa theo chứng bệnh nhân loại năng tâm thu thất trái, luân phiên với ức chế men chuyển hoặc kết hợp với ức chế men chuyển;
Digioxincó chỉ định dùng, nhất là trong rung nhĩ;
Dẫn xuất nitokhông có chỉ định dùng chính thức trong suy tim trừ khi để luân chiều với ức chế men chuyển và ARA2.
Các thuốc khác: heparin phân tử lượng thấp, chống đông… thuộc chỉ định chuyên môn sâu.
Suy tim tâm trương
Định nghĩa có dấu hiệu sung huyết của suy tim, phân suất tống máu của thất trái bảo tồn ở 45 – 50% với các dị thường thư giãn của thất trái về châm đầy, về căng ra hay về độ giãn của thất. Tỷ lệ toàn bộ người mắc phải theo tuổi đời; tiên lượng bằng với suy tim có chức năng tâm thu hư hỏng. Chẩn đoán bằng lâm sàng, xác minh bằng siêu âm.
Điều trị: Y văn ghi: Do không có phác đồ chính thức nên trong điều trị phải thật cẩn trọng trong việc dùng thuốc: lợi tiểu ở quai với nguy cơ giảm lượng máu; thuốc thuộc hệ rênin - angiotensin - aldosteron chỉ dùng trong cao huyết áp thật sự; trong các loại chẹn bêta, nébivolol ( Nébilox, Temerit) được ca tụng hiệu nghiệm một thời, cần được xác minh; xưa nữa, ức chế canxi vérapamil ( Isoptine) cũng được sử dụng, nay cũng cần nghiên cứu tiếp.
Trong khung cảnh lâm sàng này cần đặc biệt quan tâm các yếu tố xấu gây khởi phát nguy cơ: rung nhĩ, cơn cao huyết áp, viêm phổi - viêm phế quản, người bệnh không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh - tiết chế của điều trị.
Theo dõi suy tim của người già là ngoại trú ít khi là phải nằm viện từng lúc
Cần giáo dục người bệnh và gia đình, theo dõi suy tim của người già có mục tiêu thực hiện tốt việc sử dụng thuốc men - tiết chế, cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Do đó, phải tín nhiệm ở một “đầu mối”để được liên tục và xuyên suốt việc theo dõi” lâm sàng với khó thở, mệt bất thường, đánh trống ngực, sốt, trọng lượng, huyết áp, mạch vận động cơ thể, khả năng phản ứng của người bệnh đối với dấu hiệu báo động tim mạch; cận lâm sàng với ion đồ, hệ số thanh thải creatinin và vài khám nghiệm khác khi có dấu hiệu mất bù…
Ở xã hội ta, không thể thực hiện được, chỉ có giải pháp duy nhất là phải nhờ đến bệnh viện, và nếu cố gắng được, vào một (đầu mối)bệnh viện là có lợi. Có bệnh nhân một năm nằm ba bệnh viện nội khoa khác nhau sau một vài dấu hiệu lầm tưởng là nghiêm trọng, gây xáo trộn cuộc sống và gia đình, trong khi có thể tránh được nếu người bệnh và gia dình có đôi chút trình độ hiểu biết về săn sóc người già suy yếu tim tại gia đình.
(*) BNP: Brain Natriuretic Peptide:Peptid tìm ra được năm 1988 trong não con lợn và do nhất là tế bào cơ của thất tim tiết ra: dưới 100 pg/ml máu có thể coi là bình thường, trên 400 pg/ml có thể nghi ngờ suy tim.
