Bệnh mạch vành: điều trị nội hay đặt giá đỡ

Bệnh mạch vành: mất cân đối giữa cung cấp oxy so với nhu cầu của cơ tim

Tim là một khối cơ co bóp liên tục để đẩy máu đến khắp nơi trong cơ thể và khối cơ này được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu (gọi là mạch vành tim). Hệ thống này gồm hai động mạch vành phải và trái, tỏa ra các nhánh nuôi dưỡng hết khối cơ tim. Hai động mạch này xuất phát từ động mạch chủ. Bình thường có sự cân bằng giữa cung cấp máu (chủ yếu là oxygen) và nhu cầu sử dụng của khối cơ tim. Khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxygen theo hướng cung nhỏ hơn cầu thì xuất hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, các triệu chứng cơn đau thắt ngực. Nguyên nhân gây ra mất cân bằng cung - cầu có nhiều yếu tố: viêm động mạch, chấn thương động mạch vành, thuyên tắc, ngộ độc CO, hẹp động mạch chủ, lạm dụng cocain… nhưng thường gặp nhất là tổn thương ở động mạch vành bị xơ vữa (do cục máu đông). Chính cục máu đông làm hẹp lòng động mạch vành sẽ gây giảm hoặc không có máu nuôi cơ tim do động mạch đó chi phối nên cơ tim sẽ bị chết đi (hoại tử). Cơ tim khi thiếu máu hoặc bị ngưng cung cấp máu nuôi không chết ngay mà nó chịu đựng được một khoảng thời gian vài tiếng. Nếu chúng ta có cách nào làm thông lòng của động mạch vành thì khối cơ tim sẽ hồi phục, sống lại và thực hiện chức năng co bóp bình thường của nó. Khi cơ tim đã chết rồi thì dù có tưới máu nuôi trở lại nó cũng không hồi phục lại được, vì thế, cấp cứu bệnh mạch vành tim quan trọng trong 6 giờ đầu sau khi khởi phát đau ngực để hy vọng cứu được cơ tim.

Kỹ thuật điều tị

Hiện nay, các biện pháp điều trị kỹ thuật cao còn gọi là tái tưới máu động mạch vành, gồm:

- Nong động mạch vành bằng bóng:hay còn gọi là tái tạo mạch vành qua lòng mạch qua da (PTCA). Người ta chọc da luồn ống thông vào động mạch đùi lên tim vào động mạch vành (phải hoặc trái), luồn ống thông qua chỗ hẹp sau đó bơm bóng ở đầu ống thông. Phương pháp này chỉ áp dụng trong một số trường hợp và hiệu quả không cao lắm do mảng xơ vữa động mạch còn nguyên. Sau đó, người ta tăng hiệu quả lên bằng cách kết hợp với cắt nạo mảng xơ vữa (atherectomy) và tái tạo lòng mạch bằng laser (laser angioplasty).

- Dùng khung đỡ nơi động mạch vành hẹp:sau khi khảo sát nơi động mạch vành bị hẹp, người ta sẽ đưa vào một ống đỡ (stent) tái tạo lòng động mạch vành. Stent bình thường là một dợi dây ngắn sau khi đặt vào nó bung ra thành một ống. Có nhiều loại stent khác nhau tùy kích cỡ, có thuốc hay không. Mỗi chỗ hẹp phải đặt một stent (thường tối đa đặt được 3 stent), sau khi đặt thì máu lưu thông bình thường như trước khi bị tắc.

Tiến triển của mảng xơ vữa gây tắc lòng mạch máu

- Môt bắc cầu động mạch vành(bypass): người ta dùng một đoạn mạch từ nơi khác của cơ thể đem lên nối tắt từ sau chỗ hẹp ra động mạch chủ để máu đếncung cấp cho phần sau chỗ hẹp.

Hiện tại Việt Nam đã triển khai đủ các kỹ thuật nêu trên.

Điều trị nội khoa hay đặt giá đỡ? Những việc không thuộc chuyên môn

Đặt stent can thiệp trong lòng mạch vành

Hiện nay, phổ biến nhất là đặt stent và mổ bypass. Tuy nhiên dù là phương pháp tái tưới máu nào đi nữa thì phải biết khối cơ tim do mạch máu vành đó chi phối vẫn còn sống. Nếu khối cơ tim đóđã chết thì có tái tưới máu mạch vành cũng vô nghĩa. Để đảm bảo khối cơ tim phải vào bệnh viện trước 6 tiếng kể từ lúc bị đau ngực và phải đánh giá bằng xét nghiệm khác. Xét nghiệm hiện nay đang ápdụng để khảo sát chức năng của cơ tim là máy cộng hưởng (MRI). Đây là một xét nghiệm không xâm lấn giúp khảo sát được hệ mạch vành và vùng cơ tim mạch vành đó chi phối còn sống hay đã chết.

Tuy nhiên, có một điều tế nhi là một số chuyên gia làm can thiệp mạch vành không thích chỉ định cho bệnh nhân làm xét nghiệm này vì nếu khối cơ tim không còn chức năng thì can thiệp đặt stent không? Điều này dễ nhận thấy trong thực tế có rất nhiều bệnh nhân được can thiệp đặt stent cho động mạch bị hẹp nhưng sau đó vẫn còn triệu chứng đau ngực (do cơ tim đã chết nên có tái tưới máu cũng vô nghĩa và là một tốn kém).

Stent can thiệp động mạch vành

Ngày 12/4/2007, trên tạp chí nối tiếng The New England Journal of Medicineđã công bố một nghiên cứu gây “sốc” có tựa đề Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Diseasehay còn gọi là nghiên cứu Courage. Trong bối cảnh có trên 1 triệu bệnh nhân được đặt stent ởMỹ trong năm 2004, trong đó khoảng 85% là những bệnh nhân bệnh mạch vành mãn. Đối với mạch vành cấp thì đặt stent cho thấy có hiệu quả trong việc giảm tử vong, và ngay cả với bệnh mạch vành mãn ngườita cũng nghĩ vậy. Nhưng thật bất ngờ, Courage chọn lọc gần 3.000 bệnh nhân từ trên 35000 bệnh nhân để đưa ra một kết luận không thể phủ nhận: can thiệp đặt stent ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn khôngtốt hơn điều trị nội về tần suất tử vong. Sau khi điều này được công bố, số lượng stent bán ra đã giảm đi rõ rệt và ở Việt Nam cũng vậy nên các hãng phân phối stent đã thay đổi cách làm. Các công tytổ chức các hội thảo để khẳng định lại lợi ích của đặt stent, chăm sóc các chuyên gia can thiệp mạch vành sát sao hơn, các chuyên gia cũng đi nước ngoài hội thảo khoa học nhiều hơn và những tháng cònlại cuối năm sẽ hứa hẹn nhiều chiêu thức mới.

Trong đặt stent, vấn đề được quan tâm là đặt stent có phủ thuốc hay không phủ thuống kháng đông do giá cả chênh nhau, một stent không phủ thuốc là 16 triệu VNĐ. Các chuyên gia luôn khuyến khích bệnh nhân đặt stent phủ thuốc để không phải uống thuốc kháng đông nhiều sau khi đặt stent và kết quả tắc stent cũng ít hơn nhưng một số nghiên cứu gần đây cũng gây “sốc”. Có thể kể một số nghiên cứu công bố ngày 8 - 3 - 2007 trên The New England Journal of Medicinenhư: A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus - Eluting Stent with Bare - Metal Stents, Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimuss - Eluting Stents with Bare - Metal Stents, Long - Tern Outcomes with Drug - Eluting Stents versus Bare - Metal Stént in Swedenivới kết luận: nhóm bệnh nhân đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc không có khác biệt về tỉ lệ tử vong về sau. Thậm chí nghiên cứu sau cùng đã nêu, sau 2 năm thì nhóm đặt stent phủ thuốc tử vong nhiều hơn nhóm kia. Trong nghiên cứu thứ nhất thì ở quần thể bệnh nhân đái tháo đường, nếu đặt stent phủ thuốc, sau 4 năm, tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm đặt stent không phủ thuốc. Liệu các nghiên cứu đầy uy tín khoa học này có làm cho các chuyên gia can thiệp ở Việt Nam xem xét lại chỉ định đặt stent phủ thuốc cho tất cả các bệnh nhân hay không?