Bệnh mạch vành: điều trị nội hay đặt giá đỡ

Bệnh mạch vành: mất cân đối giữa cung cấp oxy so với nhu cầu của cơ tim

Tim là một khối cơ co bóp liên tục để đẩy máu đến khắp nơi trong cơ thể và khối cơ này được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu (gọi là mạch vành tim). Hệ thống này gồm hai động mạch vành phải và trái, tỏa ra các nhánh nuôi dưỡng hết khối cơ tim. Hai động mạch này xuất phát từ động mạch chủ. Bình thường có sự cân bằng giữa cung cấp máu (chủ yếu là oxygen) và nhu cầu sử dụng của khối cơ tim. Khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxygen theo hướng cung nhỏ hơn cầu thì xuất hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, các triệu chứng cơn đau thắt ngực. Nguyên nhân gây ra mất cân bằng cung - cầu có nhiều yếu tố: viêm động mạch, chấn thương động mạch vành, thuyên tắc, ngộ độc CO, hẹp động mạch chủ, lạm dụng cocain… nhưng thường gặp nhất là tổn thương ở động mạch vành bị xơ vữa (do cục máu đông). Chính cục máu đông làm hẹp lòng động mạch vành sẽ gây giảm hoặc không có máu nuôi cơ tim do động mạch đó chi phối nên cơ tim sẽ bị chết đi (hoại tử). Cơ tim khi thiếu máu hoặc bị ngưng cung cấp máu nuôi không chết ngay mà nó chịu đựng được một khoảng thời gian vài tiếng. Nếu chúng ta có cách nào làm thông lòng của động mạch vành thì khối cơ tim sẽ hồi phục, sống lại và thực hiện chức năng co bóp bình thường của nó. Khi cơ tim đã chết rồi thì dù có tưới máu nuôi trở lại nó cũng không hồi phục lại được, vì thế, cấp cứu bệnh mạch vành tim quan trọng trong 6 giờ đầu sau khi khởi phát đau ngực để hy vọng cứu được cơ tim.

Kỹ thuật điều tị

Hiện nay, các biện pháp điều trị kỹ thuật cao còn gọi là tái tưới máu động mạch vành, gồm:

- Nong động mạch vành bằng bóng:hay còn gọi là tái tạo mạch vành qua lòng mạch qua da (PTCA). Người ta chọc da luồn ống thông vào động mạch đùi lên tim vào động mạch vành (phải hoặc trái), luồn ống thông qua chỗ hẹp sau đó bơm bóng ở đầu ống thông. Phương pháp này chỉ áp dụng trong một số trường hợp và hiệu quả không cao lắm do mảng xơ vữa động mạch còn nguyên. Sau đó, người ta tăng hiệu quả lên bằng cách kết hợp với cắt nạo mảng xơ vữa (atherectomy) và tái tạo lòng mạch bằng laser (laser angioplasty).

- Dùng khung đỡ nơi động mạch vành hẹp:sau khi khảo sát nơi động mạch vành bị hẹp, người ta sẽ đưa vào một ống đỡ (stent) tái tạo lòng động mạch vành. Stent bình thường là một dợi dây ngắn sau khi đặt vào nó bung ra thành một ống. Có nhiều loại stent khác nhau tùy kích cỡ, có thuốc hay không. Mỗi chỗ hẹp phải đặt một stent (thường tối đa đặt được 3 stent), sau khi đặt thì máu lưu thông bình thường như trước khi bị tắc.

Tiến triển của mảng xơ vữa gây tắc lòng mạch máu

Hiện tại Việt Nam đã triển khai đủ các kỹ thuật nêu trên.

Điều trị nội khoa hay đặt giá đỡ? Những việc không thuộc chuyên môn

Đặt stent can thiệp trong lòng mạch vành

Tuy nhiên, có một điều tế nhi là một số chuyên gia làm can thiệp mạch vành không thích chỉ định cho bệnh nhân làm xét nghiệm này vì nếu khối cơ tim không còn chức năng thì can thiệp đặt stent không? Điều này dễ nhận thấy trong thực tế có rất nhiều bệnh nhân được can thiệp đặt stent cho động mạch bị hẹp nhưng sau đó vẫn còn triệu chứng đau ngực (do cơ tim đã chết nên có tái tưới máu cũng vô nghĩa và là một tốn kém).

Stent can thiệp động mạch vành

Trong đặt stent, vấn đề được quan tâm là đặt stent có phủ thuốc hay không phủ thuống kháng đông do giá cả chênh nhau, một stent không phủ thuốc là 16 triệu VNĐ. Các chuyên gia luôn khuyến khích bệnh nhân đặt stent phủ thuốc để không phải uống thuốc kháng đông nhiều sau khi đặt stent và kết quả tắc stent cũng ít hơn nhưng một số nghiên cứu gần đây cũng gây “sốc”. Có thể kể một số nghiên cứu công bố ngày 8 - 3 - 2007 trên The New England Journal of Medicinenhư: A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus - Eluting Stent with Bare - Metal Stents, Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimuss - Eluting Stents with Bare - Metal Stents, Long - Tern Outcomes with Drug - Eluting Stents versus Bare - Metal Stént in Swedenivới kết luận: nhóm bệnh nhân đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc không có khác biệt về tỉ lệ tử vong về sau. Thậm chí nghiên cứu sau cùng đã nêu, sau 2 năm thì nhóm đặt stent phủ thuốc tử vong nhiều hơn nhóm kia. Trong nghiên cứu thứ nhất thì ở quần thể bệnh nhân đái tháo đường, nếu đặt stent phủ thuốc, sau 4 năm, tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm đặt stent không phủ thuốc. Liệu các nghiên cứu đầy uy tín khoa học này có làm cho các chuyên gia can thiệp ở Việt Nam xem xét lại chỉ định đặt stent phủ thuốc cho tất cả các bệnh nhân hay không?