Vai trò của hồ củng mạc trong điều chỉnh nhãn áp ở bệnh nhân glôcôm nguyên phát

Kết quả nghiên cứu trên thế giới cho biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật CBCM đầu tiên đã thấp dần theo thời gian. Một phân tích mới đây thuộc đa trung tâm khi theo dõi 3 tháng của hậu phẫu cho thấy 50% người bệnh phải điều trị nội khoa trở lại. Vì vậy phẫu thuật CBCM hiện nay không phải là một phương pháp lý tưởng đúng nghĩa với tỷ lệ thành công, do đó muốn có kết quả tốt hơn phải dùng thêm các thuốc chống phân bào.

Tạo hồ củng mạc trong phẫu thuật CBCM cải tiến:

Sau phẫu thuật CBCM, chúng tôi nhận thấy có thất bại ở một số bệnh nhân, như nhãn áp sau mổ không điều chỉnh, cần phải điều trị nội khoa phối hợp. Nguyên nhân thất bại là do sự bít tắt lỗ dò sau mổ. Nhằm tăng hiệu quả của phẫu thuật CBCM, chúng tôi thực hiện phẫu thuật CBCM cải tiến nhằm mở rộng cửa sổ dẫn lưu thủy dịch tại khoang dưới củng mạc. Phương pháp mổ giống như phẫu thuật CBCM nhưng sau khi tạo vạt củng mạc thứ nhất, chúng tôi sẽ tạo thêm vạt củng mạc thứ 2 và cắt bỏ vạt củng mạc thứ 2 kích thước 2 x 3mm. Như vậy sẽ tạo thành một hồ củng mạc dưới vạt củng mạc thứ nhất và hồ củng mạc dưới vạt củng mạc ở vùng phẫu thuật sẽ có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh các tổ chức xơ gây bít tắt lỗ dò. Chúng tôi đã triển khai nghiên cứu CBCM cải tiến và nhận thấy thành công của phẫu thuật rất cao, kết quả 100% bệnh nhân sau mổ nhãn áp được điều chỉnh tốt, tạo sẹo bọng kết mạc đẹp.

Vài trò hồ củng mạc trong kỹ thuật cắt bè củng mạc cải tiến:

- Sinh lý lưu thông thủy dịch

Thủy dịch là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sản sinh ra. Thủy dịch giữ hai chức năng quan trọng và duy trì nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt, dinh dưỡng cho giác mạc và thể thủy tinh. Thủy dịch được tạo ra là do sự kết hợp của các cơ chế vận chuyển tích cực, siêu lọc và khuếch tán đơn thuần với lưu lượng 2-3 Ml/phút. Tuy nhiên tốc độ sản xuất thủy dịch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự toàn vẹn của hàng rào máu thủy dịch, lưu lượng máu vào thể mi và sự điều hòa thần kinh thể dịch của mạch máu và biểu mô thể mi.

+ Lưu thông thủy dịch qua lỗ đồng tử:

Thủy dịch từ hậu phòng di chuyển qua lỗ đồng tử ra tiền phòng sau đó lưu thông ra ngoài nhãn cầu.

+ Lưu thông thủy dịch qua vùng bè:

Thủy dịch từ tiền phòng chảy qua vùng bè và ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước đến tĩnh mạch lớp (đám rối tĩnh mạch), tĩnh mạch chung rồi đi vào hệ thống mạch máu. Khoảng 80% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt theo con đường này.

+ Lưu thông thủy dịch qua màng bồ đào củng mạc:

Ở mắt bình thường, phần thủy dịch không lưu thông qua vùng bè sẽ thoát qua màng bồ đào củng mạc. Từ đó thủy dịch ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc. Khoảng 20% lượng thủy dịch của mắt thoát theo con đường này.

- Vai trò và tác dụng hồ củng mạc trong kỹ thuật CBCM cải tiến:

Có 3 cửa số lưu thông thủy dịch được tạo ra trong kỹ thuật CBCM đó là :

+ Cửa sổ mống mắt

+ Cửa sổ vùng bè.

+ Cửa sổ thứ ba bao gồm khe dưới nắp vạt củng mạc được tách ra và các lỗ hổng chứa thủy dịch dưới vạt củng mạc, được bao phủ bên ngoài là kết mạc, bao Tenon, một phần thủy dịch thấm ra dưới kết mạc, tỏa lan và xa vùng rìa. Trong quá trình lành bệnh, cửa sổ thứ ba sẽ tạo thành một sẹo bọng thực tế là một bọng phồng kết mạc, nó cho phép thủy dịch thẩm thấu ra khỏi nhãn cầu bên dưới kết mạc, do đó làm giảm áp lực nội nhãn.

Ưu điểm kỹ thuật CBCM cải tiến

Về ưu điểm phẫu thuật CBCM là phẫu thuật điều chỉnh nhãn áp tác động trên cơ chế bệnh sinh của glôcôm là làm giảm trở lưu thủy dịch, thông qua việc tạo thêm một đường dẫn lưu thủy dịch mới, các cửa sổ thoát thủy dịch được kết nối liên tục. Bên cạnh đó phẫu thuật CBCM còn có vạt củng mạc sau mổ khá chắc chắn và đẹp. Tuy nhiên, nhược điểm của phẫu thuật CBCM là sự xơ hóa sẹo bọng kết mạc sau mổ thường xảy ra ở cửa sổ thứ 3, sẹo bọng kết mạc sẽ bị bít tắc, nhiều khi sự xơ hóa còn sâu cả vào cửa sổ thứ 2 và đó chính là nguyên nhân của thất bại phẫu thuật CBCM.

Nhằm hạn chế biến chứng bít lỗ dò sau phẫu thuật CBCM nhiều cải tiến kỹ thuật không ngừng được nghiên cứu và ứng dụng trên thế giới như CBCM kèm đặt van Ahmed, đặt Implant, Collagen, cắt củng mạc sâu kèm đặt van Express (2010) hoặc phối hợp với các chất chống phân bào như Mytomycin C, 5FU, nhiều báo cáo đã được công bố với tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 67% - 84%. Như vậy, không có phẫu thuật nào điều chỉnh nhãn áp hoàn toàn, bên cạnh đó xuất hiện thêm những biến chứng nguy hiểm như hoại tử, nhiễm trùng do những vật liệu phụ trợ bằng kim loại, van Collagen, chất chống chuyển hóa, chưa kể đến các vật liệu nhân tạo có chi phí rất cao.

Ưu điểm của kỹ thuật CBCM cải tiến so với các kỹ thuật đang triển khai trên thế giới hiện nay là không lệ thuộc vào các vật liệu phụ trợ, dễ thực hiện, chi phí thấp.

Về sự thành công của phẫu thuật CBCM cải tiến đang được triển khai tại Bệnh viện Mắt Bình Định, chúng tôi nhận thấy là nhờ vai trò của khoang trống được tạo ra dưới vạt củng mạc chứa thủy dịch và nhờ có khoang trống này, dính trong quá trình lành bệnh là nguyên nhân của thất bại trong phẫu thuật CBCM hiện nay.

Chúng tôi thực hiện một cải tiến mở rộng cửa sổ thứ 3 bằng cách tạo một hồ củng mạc rỗng dưới vạt củng mạc và nhận thấy kết quả sau mổ sẹo bọng được tạo rất đẹp, phồng hơn hẳn so với kỹ thuật CBCM cũ mà chúng tôi thường xuyên sử dụng, nhãn áp sau mổ được điều chỉnh tốt.

Về cơ chế dẫn lưu thủy dịch sau mổ thì phẫu thuật CBCM cải tiến hoàn toàn giống với cơ chế giảm trở lưu thủy dịch của phẫu thuật CBCM. Tuy nhiên nó làm cho cửa sổ thứ 3 rộng hơn do việc tạo ra một khoang trống dưới vạt củng mạc. Chúng tôi nhận thấy đây là một ưu thế và hồ củng mạc được tạo ra có vai trò như một hệ thống van phụ chứa thủy dịch giúp cho sự xơ dính sau mổ không xảy ra.

Xét về kỹ thuật, phẫu thuật CBCM cải tiến của chúng tôi là phẫu thuật trung gian giữa phẫu thuật CBCM cổ điển và phẫu thuật CBCM phối hợp với cắt củng mạc sâu (Trabeculectomy combined with Deep Sclerotomy). Trong phẫu thuật này người ta cắt bỏ toàn bộ lớp củng mạc sâu tới quá vùng bè giác mạc. Chúng tôi nhận thấy nếu cắt bỏ toàn bộ lớp củng mạc sâu thì sẽ tạo khoang trống quá rộng sẽ dễ gây xẹp tiền phòng sau mổ. Chúng tôi chỉ tạo một khoang trống vừa phải kích thước 2 x 3mm là đủ điều chỉnh nhãn áp. Như vậy, giữa hai vùng cắt bỏ sẽ có một phần củng mạc sâu để lại, điều này sẽ hạn chế những nhược điểm xẹp tiền phòng sau mổ.

Kết luận

Hồ củng mạc được tạo ra trong phẫu thuật CBCM cải tiến đã cho kết quả thành công cao trong điều trị bệnh Glôcôm nguyên phát. Đây là kỹ thuật an toàn, điều chỉnh được nhãn áp theo cơ chế bệnh sinh. Kết quả ban đầu đã cho thấy hiệu quả tốt hơn kỹ thuật mổ Glôcôm hiện nay trên thế giới.

Nghiên cứu tiếp theo về kết quả lâu dài cần được tiến hành và hy vọng phẫu thuật này sẽ là một trong những lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên khi thực hiện phẫu thuật Glôcôm.