Ung thư gan nguyên phát

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan

Nhiễm virus viêm gan B, C làm tăng nguy cơ phát triển ung thư gan gấp 100 lần so với người không nhiễm. Tần suất xuất hiện ung thư gan ở người nhiễm virus viêm gan B mạn tính khoảng 0,5%/năm, ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B là 2 - 6%/năm và có thể cao hơn ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan C.

Diễn biến tự nhiên của ung thư gan

Đa số trường hợp ung thư gan phát triển chậm, giai đoạn tăng trưởng không triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm. Thời gian khối u gan lớn gấp đôi thay đổi từ 1 đến 19 tháng, trung bình là 6 tháng. Thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư gan không điều trị phụ thuộc vào mức độ xơ gan và kích thước u tại thời điểm phát hiện. Khoảng 50 - 90% bệnh nhân u gan/ xơ gan còn bù có thể sống sau 1 năm so với 20% bệnh nhân xơ gan mất bù có u gan. Khoảng 80 - 100% bệnh nhân có u gan kích thước nhỏ hơn 5 cm có thể sống sau 1 năm và 17 - 21% sau 3 năm.

Điều trị

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng hoặc còn trong giai đoạn thử nghiệm. Các phương pháp này có thể chia làm 2 nhóm:

- Phương pháp điều trị triệt để: Cắt gan và ghép gan.

- Phương pháp điều trị tạm thời: Thuyên tắc hóa dầu động mạch gan; Tiêm cồn, acit axetic vào bướu qua da; Đốt u bằng sóng viba và sóng cao tần; Xạ trị ngoài và trong; Áp lạnh; Điều trị nội tiết; Điều trị miễn dịch; Điều trị gen; Hóa trị.

Phẫu thuật cắt gan

Đối với các trường hợp u gan nhỏ hơn 5 cm chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan Child-Pugh nhóm A và tuổi nhỏ hơn 65 thì phẫu thuật cắt gan là lựa chọn ưu tiên.

Hiện nay, sự hiểu biết tốt hơn về cấu trúc giải phẫu của gan, kỹ thuật cắt gan được cải tiến nhiều đặc biệt là các kỹ thuật tắc mạch, sự phát triển các dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật siêu âm trong mổ, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và phương pháp đánh giá chính xác mức dự trữ chức năng gan đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 46%, giảm mức tử vong sau mổ còn 2%.

Ghép gan

Ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất có thể loại trừ tất cả không những các nhân của u gan, mà còn các tế bào tiền ung thư của gan xơ. Mặc dù vậy, trước đây ghép gan có kết quả rất kém, tỷ lệ sống còn sau 5 năm dưới 50% chủ yếu do u tái phát. Hiện nay sự thiết lập các chỉ tiêu ghép gan như u gan đơn độc nhỏ hơn 5 cm hoặc 3 u nhỏ hơn 3 cm không có xâm lấn tĩnh mạch cửa đã giảm tỷ lệ u tái phát đến 0%, tăng mức sống còn sau 5 năm hơn 75%. Mặc dù không có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hai phương pháp phẫu thuật cắt gan và ghép gan, nhưng thực tế cho thấy hiệu quả chung của chúng tương đương. Cắt gan có kết quả tốt hơn ở bệnh nhân chưa xơ gan và ghép gan tốt hơn cho bệnh nhân có nền xơ gan.

Thuyên tắc hóa dầu động mạch gan

Dựa trên nguyên tắc 80% nguồn cung cấp máu cho mô ung thư gan là từ động mạch gan so với 20% cho tế bào gan bình thường, các tế bào ung thư sẽ chết khi máu qua động mạch gan bị ngưng. Thuyên tắc hóa dầu động mạch gan (TOCE) là liệu pháp điều trị trúng đích, hóa chất chống ung thư được đưa tới tế bào ung thư gan qua ống thông kết hợp với thuyên tắc động mạch gan gây hoại tử khối u. Mức độ xơ gan và kích thước u là yếu tố quyết định cho hiệu quả TOCE, 40% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C tử vong do TOCE, tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 16% ở bệnh nhân có u gan lớn hơn 5 cm so với 100% bệnh nhân với u nhỏ hơn 2 cm. Như vậy tiêu chuẩn chọn lựa cho TOCE vẫn là bệnh nhân xơ gan còn bù (Child-Pugh A hoặc C) có u gan nhỏ và không thuyên tắc tĩnh mạch cửa. TOCE còn được dùng như là liệu pháp hỗ trợ bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan. Tác dụng phụ của liệu pháp TOCE là do tác dụng của thuốc chống ung thư (thường là doxorubicin) và biến chứng thuyên tắc động mạch như đau, sốt, buồn nôn, nôn, tăng một số chỉ tiêu sinh hóa của gan. Tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra ở 3 - 5% bệnh nhân.

Hóa trị qua động mạch gan

Thuốc chống ung thư được đưa chọn lọc tới khối u gan qua ống thông động mạch qua da hoặc qua nội soi ổ bụng. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp hóa trị qua động mạch gan không có sự khác biệt đến mức sống còn so với hóa trị toàn thân và có nhiều biến chứng liên quan đến ống thông nên không được khuyến cáo như là phương pháp điều trị chuẩn.

Tiêm cồn/ acit axetic vào u qua da

Cồn và acid acetic gây mất nước tế bào và thuyên tắc mạch dẫn đến hoại tử khối u gan. Đây là liệu pháp đơn giản, không tốn kém, an toàn kể cả khi bệnh nhân xơ gan nặng. Chỉ định tiêm cồn/ acit axetic qua da là u gan không quá 3 ổ kích thước dưới 3 cm, nằm ở vị trí dễ tiếp cận. Chống chỉ định khi bệnh nhân có báng bụng, rối loạn đông máu, vàng da. Dưới sự hướng dẫn siêu âm, kim Chiba 22-gauge được đưa vào bờ sâu khối u, cồn tuyệt đối hoặc acit axetic tiêm chậm và rút kim ra từ từ. U nhỏ hơn 2 cm thường chỉ cần một lần tiêm, u lớn cần nhiều lần tiêm. Hiệu quả liệu pháp tiêm cồn qua da trên các bệnh nhân u gan có chức năng còn bù tương đương với phẫu thuật cắt gan. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là 40% ở các bệnh nhân có một u nhỏ hơn 3 cm, sau 4 năm khoảng 40% ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A với u gan có vỏ và kích thước lớn hơn 5 cm.

Sau tiêm cồn bệnh nhân thường sốt nhẹ do u hoại tử, đau bụng do rò cồn vào khoang phúc mạc. 1,7% có các biến chứng nghiêm trọng như đau bụng kéo dài, hoại tử cả phần thùy gan, viêm đường mật, chảy máu ổ bụng, suy gan v.v... Tỷ lệ tử vong do thủ thuật rất thấp 0,1%. Khoảng 30-50% bệnh nhân có u gan tái phát sau 2 năm.

Đốt u bằng sóng cao tần

U gan được đốt bằng sóng cao tần qua kim điện cực được đưa vào khối u xuyên da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc qua nội soi ổ bụng, (mổ bụng hở nếu u lớn, nằm gần bao gan). Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả đốt u gan kích thước 3,0 - 9,5 cm bằng sóng cao tần cho thấy 47,6% bệnh nhân có u hoại tử hoàn toàn, 31,7% có u hoại tử bán phần (trên 90%), 20,6% có u hoại tử một phần (50 - 90%). Liệu pháp đốt u bằng sóng cao tần có hiệu quả tốt nhất khi u nhỏ hơn 3 cm. Tỷ lệ tái phát u sau 2 năm là 50%. Tác dụng phụ thường gặp: sốt, loạn nhịp tim, chảy máu, tràn khí màng phổi, áp xe gan, suy gan. Biến chứng nghiêm trọng rất hiếm.

Đốt u bằng sóng viba

U gan được đốt bằng sóng viba công suất 60W, khoảng 120 giây cho mỗi lần thực hiện qua kim điện cực. Mức độ hoại tử khối u có thể kiểm tra bằng siêu âm, CT, MRI. Số lần đốt trung bình là 4, tùy theo kích thước của u. Hiệu quả và tỷ lệ tai biến tương tự như liệu pháp dùng sóng cao tần. Liệu pháp này có hiệu quả tốt nhất khi u nhỏ hơn 3 cm.

Áp lạnh

Áp lạnh là liệu pháp điều trị tại chỗ cho u gan không thể phẫu thuật. Ống dẫn lạnh chứa nitrogen lỏng được đưa vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc nội soi ổ bụng gây đông lạnh nhanh mô u, tế bào u gan sẽ chết khi rã đông. Biến chứng nghiêm trọng khoảng 1% thường do sự rã đông mô tế bào như vỡ gan, suy đa phủ tạng và hội chứng đông máu nội mạch rải rác…. Liệu pháp áp lạnh có hiệu quả cao nhất khi u nhỏ hơn 5 cm.

Xạ trị ngoài

Dùng máy xạ trị 3 chiều, người ta có thể chiếu lượng phóng xạ cao (40-80 Gy) vào u gan, hạn chế được tối đa sự ảnh hưởng liều phóng xạ không cần thiết trên mô gan bình thường. Tình trạng tăng men gan và loét dạ dày - tá tràng thường gặp sau xạ trị. Hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp này còn đang được đánh giá.

Xạ trị trong

Chất phóng xạ (iod-131) được tiêm vào động mạch gan nuôi dưỡng khối u. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được thực hiện.

Hóa trị toàn thân

Hóa trị toàn thân trong ung thư gan có giá trị hạn chế. Bệnh nhân ung thư gan không có chỉ định cho các phương pháp điều trị chuẩn nữa thì có thể cân nhắc hóa trị toàn thân. Thuốc có hiệu quả tốt nhất trong ung thư gan là doxorubicin và fluorouracil với tỷ lệ đáp ứng 10 - 15%. Các phác đồ điều trị phối hợp nhiều thuốc không cải thiện tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống còn.

Điều trị nội tiết

Các kết quả ban đầu về hiệu quả của tamoxifen và các hormon đích khác như stillbestrol, flutamide trên bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật đã không được xác định qua các nghiên cứu ngẫu nghiên. Nghiên cứu về hiệu quả điều trị hormon trên bệnh nhân ung thư gan có thụ thể oestrogen đang được tiến hành.

Điều trị miễn dịch

Ngoài tính chất kháng virus và tăng sinh, interferon còn có hiệu quả chống ung thư, đặc biệt trong một số bệnh ung thư máu. Interferon-b được nghiên cứu nhằm hạn chế sự tái phát u ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan C sau cắt gan hoặc điều trị tiêm cồn. Kết quả cho thấy chỉ 10% nhóm được điều trị interferon bị u gan tái phát so với 70% nhóm chứng sau 2 năm theo dõi. Hiệu quả kéo dài thời gian sống còn bệnh nhân u gan quá chỉ định phẫu thuật của interferon -a trong các tử nghiệm lâm sàng còn chưa thống nhất. Mặt khác interferon kết hợp với hóa trị toàn thân làm tăng thời gian sống còn ở các bệnh nhân u gan giai đoạn cuối nhưng có nhiều tác dụng phụ như suy tủy, nhiễm trùng .v.v... Chất lượng cuộc sống là khía cạnh cần được cân nhắc khi quyết định điều trị interferon.

Điều trị gen

Điều trị gen là liệu pháp có nhiều hứa hẹn trong tương lai. Các gen ngoại lai được gắn vào gen tế bào gan qua các vector của virus hoặc vi khuẩn. Chiến lược điều trị ung thư bằng kết hợp nhiều gen có tính chống ung thư trực tiếp hay gián tiếp như gen chống tăng sinh mạch máu, tái lập gen chống ung thư, tăng cường hệ miễn dịch .v.v... đã chứng tỏ có hiệu quả trên thực nghiệm. Hiện nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng.

Kết luận

Các phương pháp điều trị ung thư gan được chấp thuận sử dụng rộng rãi hiện nay là phẫu thuật ghép gan, cắt gan và các liệu pháp tại chỗ như thuyên tắc động mạch gan hóa dầu, đốt u gan sóng cao tần, tiêm cồn, acit axetic trong đó phẫu thuật phải là lựa chọn hàng đầu. Gần đây kết quả của các nghiên cứu về hiệu quả kết hợp các liệu pháp tại chỗ như thuyên tắc động mạch gan hóa dầu và đốt sóng cao tần, thuyên tắc động mạch gan hóa dầu và tiêm cồn, acid acetic rất khả quan như phẫu thuật triệt để nhưng ít biến chứng và người bệnh dễ chấp nhận hơn. Khả năng xử lý và hiệu quả điều trị u gan phụ thuộc vào kích thước u, số lượng u và mức dự trữ chức năng gan.

Nguồn: Khoa học phổ thông 22/3/2006