Tự trị, chất lượng và y đức thay vì cổ phần hóa bệnh viện công

Trong thực tế, hệ thống y tế công và tư ở nước ta, nhất là ở phía Nam , đã song song tồn tại từ hơn một thập niên qua.  Gần đây, hệ thống y tế tư, kể cả các bệnh viện nhỏ và trung bình, phát triển rất nhanh.  Đó là một dấu hiệu đáng mừng cho nền y tế nước nhà, phản ảnh một phần tốc độ phát triển kinh tế nói chung.  Người dân càng ngày càng quan tâm đến sức khỏe, và nhìn qua lăng kính kinh tế, nhu cầu sức khỏe tạo ra một thị trường y tế rất lớn cho những nhà đầu tư.

Sự phát triển của hệ thống y tế tư nhân, do đó, có thể xem là một tiến trình tất yếu trong nền kinh tế thị trường.  Nhưng biến bệnh viện công thành bệnh viện tư qua hình thức cổ phần hóa có lẽ là một định hướng táo bạo, rất ít thấy ở các nước trong vùng hay ngay tại các nước có nền kinh tế thị trường lâu đời như Mĩ hay Úc.  Theo tôi, những lí do đưa ra để cổ phần hóa bệnh viện công có vẻ thiếu tính thuyết phục.  Ở đây, tôi muốn bàn qua vài lí do đó:

Xã hội hóa y tế.  Định hướng này được đưa ra nhiều lần làm cơ sở cho lập luận cổ phần hóa bệnh viện.  Đây là một định hướng đúng, nhưng biến bệnh viện công thành bệnh viện tư thì khó mà cho rằng đó là “xã hội hóa” y tế được, bởi vì thực chất chỉ là thay đổi tên nhưng vẫn với một ê kíp cũ (hay gần cũ). 

Có lẽ vấn đề là tự trị, chứ không phải cổ phần hóa. 

Xin chia sẻ một kinh nghiệm ở Úc, phần lớn các bệnh viện tư lớn do các tổ chức tôn giáo và từ thiện quản lí với định hướng bất vụ lợi.  Các bệnh viện tư tồn tại song song và đóng vai trò tương trợ với các bệnh viện công.  Chẳng hạn như hệ thống bệnh viện St Vincent’s ở Sydney (nơi người viết bài này cộng tác) có hai bệnh viện công và tư.  Bệnh viện St Vincent’s công được xây dựng hơn 100 năm do Bộ y tế quản lí về mặt chính sách nhưng được điều hành trực tiếp bởi một hội đồng quản trị.  Bệnh viện St Vincent’s tư do một hội đồng quản trị độc lập khác điều hành, nhưng vẫn hợp tác chặt chẽ với bệnh viện công.  Một số lớn giáo sư, bác sĩ và chuyên gia của bệnh viện công cũng làm việc cho bệnh viện tư qua hình thức hợp đồng.  Mô hình này đã hoạt động hữu hiệu suốt hơn hai thập niên qua.

Sự thành công của mô hình này một phần là do Nhà nước chỉ đóng vai trò chỉ đạo, chứ không can thiệp vào việc điều hành bệnh viện.  Hội đồng quản trị bệnh viện hoàn toàn có quyền tự trị trong các lĩnh vực như quản lí tài chính (tự do chi tiêu theo ngân sách, định các thang bậc lương bổng cho nhân viên, chuyển ngân sách giữa các khoa trong bệnh viện, và mua bán bất động sản); quản lí nhân sự (như đặt ra điều kiện và lương bổng, phần thưởng, kỉ luật và trách nhiệm cho nhân viên, quyền mướn hay sa thải nhân viên); và phát triển dịch vụ, sản phẩm, như cung cấp hay ngưng cung cấp các dịch vụ làm tổn hao đến ngân sách.

Trong mô hình công-tư song song, bệnh viện công vẫn đóng vai trò chủ đạo, vì có tài nguyên khá hơn, kể các thiết bị y khoa, để có thể cung ứng cho các bệnh nghiêm trọng so với bệnh viện tư.  Chẳng hạn như đối với các ca giải phẫu lớn, bệnh nhân từ bệnh viện tư vẫn phải được chuyển sang bệnh viện công để tiến hành phẫu thuật.  Ngoài ra, các nghiên cứu khoa học và sinh viên y khoa chỉ được thực hiện hay thực tập ở bệnh viện công, chứ không phải ở bệnh viện tư.

Chất lượng. Có ý kiến cho rằng cổ phần hóa để nâng cao chất lượng y tế.  Nhưng ý kiến này dựa vào giả định rằng chất lượng y tế ở các bệnh viện tư cao hơn các bệnh viện công.  Có thể giả định này đúng, nhưng cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có những bằng chứng nghiên cứu cụ thể để chứng minh điều đó.  Và, chúng ta không thể quản lí vấn đề nếu không “đo” được vấn đề qua nghiên cứu. 

Cần phải định nghĩa “chất lượng” trong bối cảnh bệnh viện là gì.  Theo giới nghiên cứu y tế, chất lượng bệnh viện bao gồm thực phẩm cho bệnh nhân; môi trường bệnh viện (bàn ghế, tủ, giường, sạch sẽ, ánh sáng); dịch vụ chuyên môn (y khoa, điều dưỡng, thiết bị); tiện nghi phòng (riêng tư, giờ thăm bệnh, tiện nghi); phục vụ cá nhân (riêng biệt, thông tin, chú ý đến nhu cầu cá nhân); và sự đáp ứng của hệ thống cấp cứu khi có sự cố.  Các khía cạnh này có thể phát triển thành những “chỉ tiêu” cụ thể để đo lường chất lượng bệnh viện.  Ngoài những chỉ tiêu mang tính định chất, còn có một chỉ tiêu quan trọng nhất: đó là tỉ lệ tử vong trong vòng hay sau khi xuất viện 30 ngày.

Nghiên cứu từ Thái Lan và các nước Nam Mĩ cho thấy nói chung, về mặt thực phẩm, tiện nghi, và môi trường bệnh viện, bệnh viện tư có chất lượng cao hơn bệnh viện công; nhưng về các khía cạnh lâm sàng như điều trị, khả năng chuyên môn, thời gian chăm sóc, thậm chí ngay cả thái độ bác sĩ và điều dưỡng, các bệnh viện công và bệnh viện tư không vì lợi (non-profit private hospitals) có chất lượng vượt xa các bệnh viện tư vì lợi nhuận (for profit private hospitals).

Một nghiên cứu qui mô khác ở Mĩ trên 16,9 triệu bệnh nhân nhập viện từ năm 1984-1993 cho thấy bệnh nhân từ các bệnh viện công và bệnh viện tư không vì lợi nhuận có số ngày nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn các bệnh viện tư tư vì lợi nhuận.

Nếu kinh nghiệm từ nước ngoài là những bài học, rất khó mà nói rằng cổ phần hóa bệnh viện có thể nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân.  Thật ra, phần lớn những chỉ trích và phàn nàn về “chất lượng” phục vụ các bệnh viện công hiện nay là thái độ của bác sĩ và điều dưỡng, tức là những vấn đề y đức, chứ không hẳn là chất lượng.

Phát triển cơ sở vật chất. Có ý kiến cho rằng phải cổ phần hóa để thúc đẩy phát triển cơ sở vật chất cho ngành y tế.  Điều này cũng không có gì sai, nhưng chúng ta cần phải xem qua đầu tư cho y tế của Nhà nước trong thập niên qua để nhìn ra vấn đề. 

Hiện nay, chi tiêu của Nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước. Tỉ lệ này thấp nhất so với các nước láng giềng như Campuchea (16%), Lào (khoảng 7%), Malaixia (6,5%), Trung Quốc (10%), và Nhật (16.4%).  Đầu tư của Nhà nước cho y tế còn quá khiêm tốn.  Thật vậy, trong tổng số chi tiêu cho y tế của cả nước, Nhà nước chỉ đóng góp khoảng 28%, phần còn lại (72%) là từ dân hay tư nhân. 

Theo số liệu của Bộ Y tế, tổng số giường bệnh trong năm 1997 là khoảng 198.000, nhưng đến năm 2005, con số này giảm xuống còn 197.000.  Trong cùng thời gian cả nước, tổng số cơ sở y tế giảm từ 13.269 vào năm 1997 xuống còn 13.243 vào năm 2005.  Vì gia tăng dân số, cho nên số giường bệnh tính trên 10.000 dân số giảm từ 26,6 năm 1997 xuống còn 23,7 năm 2005.  Do đó, không ngạc nhiên khi thấy tất cả các bệnh viện đều quá tải.  Nhiều bệnh viện, hai, thậm chí ba, bệnh nhân phải nằm cùng một giường!

Nhìn qua các con số thống kê này, vấn đề chính có lẽ không phải cổ phần hóa bệnh viện, mà là tăng đầu tư của Nhà nước cho ngành y tế.  Bệnh viện và các công trình phúc lợi xã hội (như trường học và đại học) là hiện thân, là thể hiện sự quan tâm của một chính phủ đến sự an sinh của người dân.  Nhà nước cần phải tăng đầu tư cho ngành y tế, và qua đó tạo điều kiện sao cho người nghèo có thể được điều trị như mọi thành phần khác trong xã hội, và từng bước nâng cao công bằng xã hội.

Mục tiêu tối hậu của bất cứ hệ thống y tế nào là nâng cao sức khỏe người dân.  Dù là bệnh viện công hay tư, mục tiêu đó vẫn là kim chỉ nam để vạch định chính sách.  Ở nước ta, mặc dù hệ thống y tế nước ta đã đạt được những thành tựu lớn (như giảm tỉ lệ  trẻ sơ sinh, nâng cao tuổi thọ người dân, thành công xóa bỏ hay gần xóa bỏ một số bệnh truyền nhiễm, v.v…) nhưng ở bình diện vi mô, vẫn còn tồn tại rất nhiều vấn đề nghiêm trọng.  Năm 1996, 34 triệu người không có khả năng mua bảo hiểm y tế hay thanh toán bệnh viện phí.  Khoảng một phần ba người dân có thu nhập thấp không có khả năng tài chính để theo đuổi điều trị tại các bệnh viện.  Trong thực tế, những ai làm việc trong các bệnh viện ở các tỉnh đều biết rằng có một số không nhỏ bệnh nhân trốn viện (trong tình trạng sức khỏe chưa ổn định) chỉ vì không có khả năng thanh toán viện phí.  Đối với những bệnh nhân này, việc cổ phần hóa bệnh viện công có lẽ sẽ chẳng đem lại lợi ích gì cho họ, và do đó khó mà đáp ứng mục tiêu tối hậu của y tế.

Nói tóm lại, để đạt được mục tiêu tối hậu (và cũng là lí tưởng số 1) của ngành y tế, cổ phần hóa bệnh viện công chỉ là một giải pháp tạm thời mà lợi ích khó thấy trước được; giải pháp lâu dài hơn, theo tôi, là Nhà nước nên từng bước tăng cường đầu tư cho ngành y tế sao cho tương đương với các nước trong vùng, kể cả chương trình bảo hiểm y tế cộng đồng, trao quyền tự trị cho các bệnh viện công, và giáo dục y đức.