Thuốc và sức khoẻ

Thầy thuốc & Bệnh nhân                    

Người thầy thuốc được học để chữa cái đau, cái bệnh cho con người nhưng con người không chỉ đau, chỉ bệnh, con người còn khổ nữa! Nỗi khổ còn nặng nề hơn cả nỗi đau, dày đặc, dài lâu hơn nỗi đau, làm cho con người héo hắt, không sao có thể đạt được cái sức khỏemà theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là: Sự sảng khoái (bien-être; well  being) về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh tật!Chính cái khổ rồi cũng dẫn đến cái đau, cái bệnh, làm trầm trọng thêm tình trạng sức khỏe của con người. Ai cũng biết người mẹ đang cho con bú mà khổ vì ghen thì sữa có thể bị dứt đột ngột, con phải bị đói. Thuốc gì chấm dứt cơn ghen, tái lập phản xạ tiết sữa? Ai cũng biết người đau bao tử, người cao huyết áp không phải chỉ là do bao tử, do huyết áp, mà do sự bực dọc, đè nén, căng thẳng (stress) trong các mối quan hệ với gia đình, xã hội và cả với chính bản thân mình. Người thầy thuốc có thể cho viên thuốc nhức đầu, đau bụng, thuốc ngủ, thuốc giải lo (anxiolityque) nhưng được bao lâu rồi đâu lại vào đó, nặng hơn, trầm trọng hơn vì nỗi khổ vẫn còn kia! Trước một người bệnh bị suy sụp, khủng hoảng tinh thần, một người chìm trong nỗi tuyệt vọng, một người đầy những mặc cảm tự ti, hoặc đầy thù hận... thì người thầy thuốc làm cách nào để giúp họ với những kỹ thuật y khoa và thuốc men dù rất tân kỳ, rất tiến bộ ngày nay? Tham vấn sức khỏe (health counselling), một phương thức “điều trị”  mới – kết hợp Y học- Tâm lý- Xã hội học- góp phần giải quyết các vấn đề khó khăn trên của ngành Y.

Tham vấn sức khỏe là một tiến trình đối thoại và tương tác giữa tham vấn viên và thân chủ, giúp xác định một vấn đề, giải quyết một khủng hoảng, quyết định một kế hoạch hành động. Tham vấn đòi hỏi thời gian và một số điều kiện để thiết lập mối tương giao lành mạnh, truyền thông hiệu quả giữa tham vấn viên và thân chủ, nhằm giúp thân chủ tự khám phá, tự hiểu biết, tự quyết định và có hành động tích cực, làm chủ được cảm xúc,  thích nghi với hoàn cảnh mới và nhờ đó cải thiện đựơc những vấn đề của chính mình...

Tham vấn sức khỏe gồm tham vấn khủng hoảng (crisis counselling), tham vấn quyết định (counselling for decision-making) và tham vấn hành vi (behavioral counselling). Mỗi kiểu có tiến trình, vị trí của thân chủ, vai trò của tham vấn viên và phương pháp khác nhau, nhưng cốt lõi vẫn là mối quan hệ giữa một người có kỹ năng là tham vấn viên ( ở đây là thầy thuốc) và một người có nhu cầu là thân chủ (bệnh nhân). Nếu tương quan này mà  trục trặc, gãy đổ, thì tiến trình tham vấn sẽ thất bại.

Tham vấn “thân chủ trọng tâm” (client-centered) do Carl Rogers đề xướng là cốt lõi của cả ba loại tham vấn sức khỏe nêu trên. Thân chủ là trọng tâm của tiến trình tham vấn, vì chính thân chủ chứ không phải ai khác biết rõ vấn đề của họ, cảm xúc của họ và những giải pháp của họ. Tham vấn viên là người giúp đỡ, hướng dẫn nhưng không quyết định thay họ được. Tham vấn viên giúp cho thân chủ tự khám phá, tự hiểu biết, tự quyết định. Có thể ví thân chủ là bà mẹ đau đẻ, còn tham vấn viên là cô mụ đỡ đẻ. Cô mụ giúp bà mẹ đẻ chứ không thể đẻ thay cho bà mẹ được.

Mối tương giao lành mạnh giữa thầy thuốc và bệnh nhân là bản chất của quá trình giúp đỡ này. Suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ là yếu tố quan trọng chính yếu. Cảm xúc và suy nghĩ của thân chủ là yếu tố quan trọng. Cuộc đối thoại và tương tác giữa tham vấn viên và thân chủ sẽ tùy thuộc vào bản chất chủ quan của vấn đề do thân chủ đặt ra. Tham vấn đòi hỏi thời gian, sự bền lòng, những khoảnh khắc lặng im, khả năng vượt qua chính mình của tham vấn viên. Giải pháp đã luôn có sẵn. Vấn đề là nhận ra. Cuối cùng chính thân chủ tự giúp họ. Còn vai trò tham vấn viên là hỗ trợ, xúc tác mà thôi. Để có được mối quan hệ tốt đẹp đó, cần có một số điều kiện, cũng có thể gọi là phẩm chất, và kỹ năng cần thiết của tham vấn viên.

Đức tính quan trọng hàng đầu của tham vấn viên là  thấu cảm(emphathy), nghĩa là có khả năng đặt mình vào vị trí, hoàn cảnh của thân chủ để thấu hiểu một cách sâu sắc suy nghĩ, cảm xúc của họ. Thân chủ thấy có người hiểu được mình, thông cảm trọn vẹn với mình thì sự bộc lộ, giải bày càng dễ dàng, thẳng thắn. Đặt mình trong tình huống của thân chủ, xem xét vấn đề theo quan điểm của thân chủ, đánh giá theo cách nhìn của thân chủ, tham vấn viên mới có thể trải qua các kinh nghiệm của thân chủ và thực sự cảm thông, từ đó giúp thân chủ tự khám phá, tự thay đổi. Các đức tính khác là chân thành(genuine), trung thực(congruence)  và tôn trọng(respect) hay chấp nhận(acceptance) là những đức tính đòi hỏi phải có ở một tham vấn viên để có thể tạo mối tương giao lành mạnh, truyền thông hiệu quả.

Điều gì làm cho ta khi vui thì tìm đến người này mà khi buồn khi khổ thì tìm đến người kia?  Rõ ràng khi khổ khi buồn, ta tìm đến một người biết lắng nghe, biết chia sẻ. Người đó không thể ngồi với ta mà cứ nhìn đồng hồ, cứ lo ra vì những việc khác. Người đó không thể nói những lời đãi bôi, an ủi, vỗ về, giảng đạo đức, tỏ ra thương hại hay ban ơn. Người đó cũng không thể bép xép, hoặc suy diễn. Lúc đó ta cần một người chia sẻ lặng lẽ, biết lắng nghe để ta được giãi bày. Giãi bày, trút hết nỗi lòng thì  đã làm vơi đi bao nỗi khổ đau, giảm nhẹ đi một nửa gánh nặng. Người đó còn phải biết tôn trọng ta hay ít ra chấp nhận ta như là ta? Dĩ nhiên, có tôn trọng thì mới lắng nghe. Chỉ cần một ánh mắt, một cử chỉ, một lời nói không đúng lúc, đúng chỗ là đủ làm sụp đổ, đủ làm ta co cứng, gồng người, khựng lại, rồi giấu giếm, phân trần và trốn chạy... Một người mà cử chỉ, lời nói, cái nhìn, cái nghĩ mâu thuẫn thì ta biết ngay là không trung thực, không đáng tin cậy buộc ta phải thủ thế, phải đề phòng. Người đó không có tình thương thực sự. Và dĩ nhiên người đó không thể hiểu ta. Vì có hiểu mới thương.  Khi có tình thương đích thực thì ngay cả lời xỉ vả, quát tháo ta thấy vẫn vui, vẫn nhẹ người vì được hiểu, được thương, được san sẻ.  

Bỏ được qua một bên những quan điểm riêng, giá trị riêng của mình để đặt mình vào địa vị người khác, hòa mình vào kinh nghiệm người khác quả là không dễ dàng nếu không sẵn có lòng từ tâm. Đây là việc không dễ dàng cho người làm tham vấn! Nhưng thế vẫn chưa đủ. Thế cũng mới chỉ là điều kiện cần nhưng chưa đủ. Còn đòi hỏi một cái nhìn trọn vẹn về cuộc sống, về con người,  về mối tương quan của mỗi con người và hoàn cảnh xã hội. Nhìn bằng cái nhìn biến dịch, bằng cái nhìn tương tác, ta thấy cuộc sống thật là phong phú và khả năng thay đổi,  là có được ở mỗi con người. Cái nhìn đó làm cho ta tin tưởng ở con người hơn, yêu thương con người hơn, và giúp ta tạo đựơc mối tương giao lành mạnh tốt đẹp giữa tham vấn viên và thân chủ, ở đây là giữa thầy thuốc với bệnh nhân...      

Một cách nhìn mới về sức khỏe

Ai cũng biết Tiểu đường là một bệnh mạn tính do những rối lọan về sự điều hòa đường huyết - có thể đo đạc bằng máy móc xét nghiệm chính xác- nhưng tác động của bệnh tiểu đường lên từng người bệnh ra sao, lên các mối quan hệ xã hội của họ, năng lực làm việc của họ, đời sống kinh tế của họ ra sao lâu nay vốn chưa được quan tâm. Có những bệnh nhân tiểu đường chỉ biết nằm chờ chết  trong nỗi lo âu, sợ hãi, kiêng cữ đủ thứ, không còn  biết đến ăn ngon, ngủ yên mà bệnh thì cứ ngày càng tiến triển, đưa đến tàn phế, tử vong; trong khi cũng bị tiểu đừơng mà những người khác thì vẫn họat động năng nổ, tích cực, vui sống, vẫn giữ tốt các mối quan hệ xã hội, vừa kiểm sóat đựơc đường lượng với những kỹ thuật y học cho phép. Có những bệnh nhân bị cao huyết áp có cụôc sống hoàn toàn lệ thuộc vào cái máy đo điện tử. Mỗi ngày họ tự đo huyết áp năm bảy lượt, các con số cứ nhích lên nhích xuống làm cho họ rất hoang mang. Mọi họat động, đi lại, ăn uống của họ tùy thuộc vào kết quả của máy đo huyết áp “mách bảo”, lại còn nghĩ rằng đã là điện tử thì hẳn hơn con người, tuyệt đối đáng tin cậy! Họ quên rằng huyết áp vốn sinh ra là để lên xuống, trồi sụt, tùy tâm cảnh, tùy thời tiết, tùy họat động và nhiều thứ khác nữa. Các nhà chuyên môn cho biết huyết áp của một người cao tuổi có thể thay đổi trong ngày từ 110/60 đến 180/110, nghĩa là có một quãng rất rộng cho sự thay đổi.  Khi vui vẻ, an lành thì nó xuống, khi căng thẳng, “nộ khí xung thiên” thì nó vọt lên trời và còn có thể gây tai biến! Cái máy đo điện tử đó – nếu không biết cách đo chính xác - đã làm hại, làm triệt tiêu  biết bao niềm vui sống của  bao người !

Có thể nói bệnhthì có một nhưng người bệnhthì có đến hai: một người thì tìm mọi cách tiêu diệt bệnh, nghĩ rằng hết bệnh thì mới có sức khỏe được, mà bệnh lại là lọai mạn tính, suốt đời nên đành khổ đau, tuyệt vọng, nguyền rủa trời đất, bất mãn với mình, với người, rồi lệ thuộc vào thầy vào thuốc, vào người thân, chờ chết trong nỗi đắng cay và sợ hãi; trong khi người kia thì tìm cách “thỏa hiệp” với bệnh, chấp nhận nó, sống chung hoà bình với nó, để “hai bên cùng hưởng lợi”, chỉ quan tâm tới chất lượng cuộc sống của mình, chủ động thay đổi hành vi lối sống để nâng cao sức khỏe của mình, hợp tác tốt với thầy thuốc!   

Tổ chức sức khỏe thế giới (WHO) từ năm 1946 đã định nghĩa  Sức khoẻ là một tình trạng hoàn toàn sảng khóai (well-being; bien-être) về thể chất, tâm thần và xã hội, chớ không phải chỉ là không có bệnh hay tật. Một định nghĩa như thế cho thấy đánh giá sức khỏe của một con người không thể chỉ khu trú vào chuyện có hay không có bệnh tật; và cũng vậy, không thể đánh giá sức khỏe của một cộng đồng mà chỉ dựa vào tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong, số giường bệnh, số bác sĩ…trên đầu người dân. Cái khó ở đây là làm cách nào đánh giá được “tình trạng sảng khóai”về cả ba mặt, thể chất, tâm thầnvà xã hộinhư định nghĩa đã nêu? Đánh giá sự sảng khóai, sự hài lòng với cuộc sống cũng chính là đánh giá hạnh phúc. Mà đánh giá hạnh phúc là chuyện không đơn giản chút nào vì nó nặng tính chủ quan, dễ lệch lạc. Chính vì thế mà mãi nửa thế kỷ sau, WHO mới đưa ra đựơc một bảng “đánh giá chất lượng cuộc sống”(Quality of Life Assessement) liên quan đến sức khỏe và chăm sóc sức khỏe để cụ thể hóa định nghĩa đã nêu trên. Theo đó, người thầy thuốc chỉ quan tâm chữa trị bệnh tật là chưa đủ, mà phải quan tâm đến chất lượng cuộc sống  của người bệnh. Nói khác đi, người bệnh sống không phải chỉ là sống sót, tồn tại, mà phải là sống có ý nghĩa, có hạnh phúc ở một mức độ tốt nhất có thể được..WHO đề ra một bảng chỉ số gọi là WHOQOL-100(WHO quality of life, gồm 100 đề mục để đánh giá) triển khai thực hiện  trên nhiều nước khác nhau, nhiều nền văn hóa khác nhau, nhằm cải thiện  sức khỏe của cá nhân và cộng đồng, đồng thời cải thiện chất lượng phục vụ của ngành y. Hiện đã có 24 Trung tâm ở 18 quốc gia trên thế giới tham gia chương trình này. Chương trình vẫn còn đang đựơc phát triển cho hoàn chỉnh, thích hợp với từng khu vực, từng địa phương. Các chỉ số đo đạc này sẽ rất hữu ích cho việc cải thiện chất lượng phục vụ của ngành y trong việc chăm sóc sức khỏe người dân nói chung cũng như trong nghiên cứu khoa học, trong giám sát và cả trong họach định chính sách.

WHO định nghĩa Chất Lượng Cuốc Sống (CLCS) là những cảm nhận của các cá nhân về cuộc sống của họ trong bối cảnh văn hóa và các hệ thống giá trị mà họ đang sống và liên quan đến  các mục đích, nguyện vọng, tiêu chuẩn và các mối quan tâm của họ.  Điều dễ thấy ở đây là cách đo đạc CLCS  đặt  trọng tâm lên cảm nhận cá nhâncủa từng người, cho thấy có cái nhìn khác xưa đối với bệnh tật và sức khỏe lâu nay chủ yếu dựa vào “cảm nhận”của thầy thuốc và sự “mách bảo” của máy móc! Do vậy, đánh giá bệnh tật sẽ không chỉ dựa trên kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng mà còn trên những cảm nhận chủ quan, quan điểm riêng của từng cá nhân về bệnh tật của họ, về sự sảng khóai của họ trong cuộc sống thường ngày, trong bối cảnh văn hóa và môi trừơng thiên nhiên quen thụôc của họ. Ở đây cho thấy vai trò của giáo dục sức khỏe, của truyền thông hiệu quả trong mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân không tốt thì người bệnh khó có thể duy trì chất lượng cuộc sống, vì chữa bệnh ngày nay không chỉ dựa vào thuốc men, xét nghiệm đơn thuần như trước. Từ đây cũng mở ra hướng nghiên cứu mới, không chỉ tìm ra phương thuốc đặc hiệu để chữa bệnh mà còn tìm cách đáp ứng sự hài lòng của người bệnh đối với những hiệu ứng và hậu quả của điều trị.

Suy nghĩ từ góc độ quan tâm đánh giá chất lựơng cuộc sống của người bệnh sẽ làm thay đổi cái nhìn của người thầy thúôc về bệnh nhân trong quá trình điều trị cho họ.  Cả người bệnh khi hiểu rõ chất lượng cuộc sống của mình là do mình quyết định cũng sẽ không chỉ biết lệ thuộc vào thầy, vào thuốc, vào máy đo, vào xét nghiệm mà còn biết tăng cường sức khỏe, nâng cao sức khỏe, nhờ vậy mà phấn đấu, rèn luyện, hợp tác tốt hơn với thầy thuốc. Dich vụ y tế cũng phải thay đổi, xem có đáp ứng nhu cầu nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh chưa, người bệnh có hài lòng về chất lượng phục vụ không và hệ thống tổ chức y tế có dễ tiếp cận, có luôn trong tình trạng sẵn sàng phục vụ bệnh nhân không ?

Bệnh và hoạn, đau và khổ…

Khi  ốm đau, bệnh nhân cảm nhận những sự thay đổi, bất an, những cảm giác từ bên trong,  như đau nhức, đơ cứng, uể ỏai cùng nhiều cảm giác mơ hồ không rõ ràng khác, khó mô tả, thậm chí không nói được nên lời; bên cạnh đó là nỗi sợ hãi, lo âu, nghĩ đến sự bất hạnh của mình, những tác động đến gia đình, đến công ăn việc làm, tiền bạc, kế họach này khác của mình, không kể nghĩ đến cái chết, thương tật, di chứng về lâu về dài.  

Trong khi đó, trước người bệnh, người thầy thuốc nghĩ ngay đến một chẩn đoán chính xác và khoa học, được phân lọai theo khuôn mẫu quốc tế, và cố gắng tìm kiếm những bằng chứng rõ rệt qua thăm khám lâm sàng nhìn- sờ- gõ- nghe  và những xét nghiệm cận lâm sàng với sự hỗ trợ của máy móc, kỹ thuật, tóm lại là tìm những  bằng chứng  từ bên ngòai.

Bác sĩ cũng nghĩ ngay đến cơ chế bệnh sinh, thuốc men điều trị, y văn thế giới cần tham khảo, có khi còn nghĩ ngay đến một đề tài nghiên cứu khoa học, nếu là một trường hợp hiếm hoi, một hội chứng lạ chưa từng gặp, có thể gắn cái tên mình vào đó!  Để có thể có những bằng chứng xác thực, khoa học, bác sĩ cần sự chính xác tối đa, rõ ràng, những cái thể hiện ra bên ngòai dễ thấy, dễ nhận như sưng- nóng -đỏ- đauv.v.. Nhiều khi bệnh nhân mô tả  mơ hồ sẽ  bị bác sĩ rầy la. Khi một bệnh nhân kêu đau bụng chẳng hạn,  bác sĩ sẽ hỏi đau ở đâu, phải chỉ cho chính xác điểm đau, phải dùng một ngón tay- một ngón tay mà thôi- để chỉ , không được xoa xoa cả bàn tay vào bụng một cách mơ hồ! Có khi bệnh nhân cầm kết quả xét nghiệm trên tay  thấy tròi đất sụp đổ,  hoang mang và bối rối, mụ mẫm, thì bác sĩ reo lên “tốt lắm!” “chính xác!” vì đã có bằng chứng xác định cho chẩn đoán! Có khi bác sĩ cầm đưa phim Xquang lên xem rồi lắc lắc đầu vài cái, bệnh nhân thót cả tim, trong khi thực ra bác sĩ chỉ vì bị… mỏi cổ! Lời nói của bác sĩ không chỉ truyền đạt thông tin mà còn truyền đạt cả cảm xúc mà nhiều khi bác sĩ  cũng không ngờ!

Do cái nghĩ và cái thấy khác nhau giữa hai con người- thầy thuốc và bệnh nhân-  như vậy, lại xảy ra trong cùng một lúc, một nơi, nên họ dễ … xung đột.

Trong tiếng Anh có những từ nói lên sự khác biệt đó:  khi bệnh nhân nghĩ đến illnessthì bác sĩ nghĩ đến disease, khi bệnh nhân thấy symptomsthì bác sĩ thấy sign s. Tiếng Việt ta cũng hay không kém: khi bác sĩ thấy cái bệnhthì bệnh nhân thấy cái hoạn, khi bác sĩ thấy cái đauthì bệnh nhân thấy cái khổ! Với kỹ thuật cao ngày nay thì người thầy thuốc càng trở nên máy móc, xa cách, hờ hững, thiếu sự sẻ chia, thân thiện, thiếu sự chăm sóc toàn diện như mong đợi.

Đại học California Los Angeles (UCLA) năm 2002 đã thực hiện một cuộc “thử nghiệm” lý thú nhằm huấn luyện các bác sĩ tương lai có khả năng “thấu cảm” với người bệnh khi phải vào nằm bệnh viện như sau: Chọn một số sinh viên y khoa tình nguyện giả bệnh để  nhập viện điều trị. Hòan tòan bí mật. Chỉ có giám đốc bệnh viện và nhóm nghiên cứu được biết trước, còn tòan bộ nhân viên còn lại đều không được hay biết. Một tình huống giả bị té thang lầu, có giai đọan ngất thoáng qua, tâm thần hơi rối lọan lúc vào viện. Một tình huống đau bụng vùng thượng vị, oí mửa, ỉa chảy, mất nước, kiệt sức đã 2 ngày. Tình huống thứ ba bị tai nạn xe gắn máy, đau thắt lưng, một chân bị yếu. Các sinh viên được tập huấn trước, biết các triệu chứng để khai bệnh cho trơn tru  nhằm tránh không bị phát hiện. Nhóm nghiên cứu chọn một buổi chiều thứ bảy, cuối tuần, là lúc mọi người dễ lơ đễnh nhất để nhập viện. Các  “bệnh nhân” được thử máu, truyền dịch, chụp CT, MRI các thứ …

Sau đây là kết quả tường trình để rút kinh nghiệm:

Một sinh viên nói “Lúc đó tôi cảm thấy hoàn toàn mất tự chủ. Bất lực. Không kiểm soát được gì nữa. Chẳng ai cho biết chuyện gì sẽ xảy ra. Chẳng ai giải thích phải làm xét nghiệm gì, lúc nào, tại sao… thôi đành“nhắm mắt đưa chân”… Người thứ hai là Lisa Shapiro, một sinh viên y khoa năm thứ ba nói cô hòan tòan kinh ngạc thấy bác sĩ rất kiệm lời, lạnh lùng, luôn có vẻ mệt mỏi, chỉ có  điều dưỡng là còn tử tế một chút! Các bác sĩ chỉ cố gắng làm đủ bổn phận.. Cô cảm thấy rất hoang mang, sợ hãi, cô đơn cùng cực”.  Lisa Shapiro nói thêm “ Có cảm giác như bị “sụp bẫy” vậy! Hết đừơng tháo chạy! Không kiểm soát được mình nữa. Tim đập lọan xạ, huyết áp tăng vọt và có vẻ sốt cao nữa, y như bệnh thiệt!”. Người nằm giường kế bên cô là một bà già bệnh nặng, kêu bác sĩ suốt đêm, đèn cứ tắt rồi sáng liên tục làm cô không sao nhắm mắt nổi. Căng thẳng. Bơ phờ. Mệt mỏi! Tất cả đều nói bệnh giả mà thành bệnh thiệt hết!

Được hỏi qua trải nghiệm này, liệu khi ra trường thành bác sĩ, cô có quên sạch đi không? Lisa Shapiro khẳng định không thể nào quên! Cô chỉ nằm viện có 19 giờ đồng hồ mà thấy thời gian dài đăng đẳng. Khi bác sĩ đến thăm bệnh buổi sáng nói cô khá nhiều rồi, cho xuất viện, cô mừng đến súyt khóc! 

Ghi chú: Tham vấn (Counselling) khác với Tư Vấn (Consulting). Trong bài này, tác giả nói về Tham vấn.