Thuốc điều trị suy tim ở người lớn tuổi

Theo một số nghiên cứu gần đây, tới 10% người lớn tuổi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và 30% có rối loạn chức năng tâm trương. Tăng huyết áp, bệnh van tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim, bệnh mạch thận và thiếu máu mạn tính là các nguyên nhân hoặc yếu làm nặng bệnh thường gặp nhất đối với suy tim ở người lớn. Mặc dù các trường hợp suy tim có rối loạn chức năng tâm thu thường nặng hơn và có tiên lượng xấu hơn nhưng những trường hợp suy tim có chức năng tâm thu bình thường cũng có tỷ lệ tử vong sau 5 năm lên tới 40%.

Điều trị: Kế hoạch điều trị suy tim ở người lớn tuổi cần căn cứ vào triệu chứng cụ thể của tình trạng suy tim cũng như những bệnh khác mà người bệnh mắc đồng thời. Cần lưu ý giảm thiểu số lượng thuốc sử dụng và nguy cơ tương tác thuốc. Các nhóm thuốc chủ yếu được dùng trong điều trị suy tim ở người lớn tuổi là thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, kháng angiotensin, chẹn bêta giao cảm và digoxin. 

Thuốc lợi tiểu: Hiện nay, lợi tiểu vẫn là một trong những nhóm thuốc căn bản trong điều trị suy tim ở người lớn tuổi, nhất với các triệu chứng gây ra do tình trạng giữ nước giữ muối như phù, tiểu ít. Các nghiên cứu cho thấy, việc dùng các thuốc lợi tiểu quai như furosemide có thể giúp giảm gánh cho tim trái, nhờ đó cải thiện cung lượng tim. Một vấn đề cần đặc biệt lưu ý khi dùng thuốc lợi tiểu ở người lớn tuổi là phải điều chỉnh liều lợi tiểu dựa vào triệu chứng của suy tim, theo dõi cân nặng, huyết áp tư thế đứng và điện giải đồ của người bệnh. Liều của các thuốc lợi tiểu quai nên được giảm xuống thấp nhất ngay khi tình trạng ứ trệ nước và muối được giải quyết. Một số trường hợp có thể gây khó khăn cho việc dùng lợi tiểu ở người lớn tuổi là khi người bệnh có rối loạn thăng bằng nước điện giải hoặc có phì đại tiền liệt tuyến gây khó đi tiểu hoặc tiểu không tự chủ. Trong những trường hợp này, nên phối hợp thêm các thuốc khác để có thể giảm được liều lợi tiểu. Khi những bệnh nhân lớn tuổi phải dùng lợi tiểu kéo dài, nên duy trì ở liều thấp nhất có thể và ưu tiên dùng đường uống, đường tiêm chỉ sử dụng trong những trường hợp có thừa dịch nhiều hoặc có dọa phù phổi. Những trường hợp phù kéo dài không đáp ứng với lợi tiểu thông thường, nếu loại trừ được những nguyên nhân khác gây phù (như giảm albumin máu), có thể sử dụng một đợt ngắn ngày những thuốc lợi tiểu khác mạnh hơn như metolazone. Các thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone khi dùng phối hợp với điều trị chuẩn có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện triệu chứng của suy tim. Những bệnh nhân lớn tuổi dùng spironolactone cần được theo dõi chặt chẽ chức năng thận và nồng độ kali trong máu.

Thuốc ức chế men chuyển : Hiện nay có nhiều bằng chứng y học khẳng định lợi ích của các thuốc ức chế men chuyển (như captopril, enalapril...) trong điều trị suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái ở người lớn tuổi. Ở một liều phù hợp và khi không có chống chỉ định, các thuốc này giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm thu thất trái. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, cần lựa chọn liều khởi đầu một cách thận trọng để tránh hiện tượng tụt huyết áp tư thế đứng. Một tác dụng phụ cũng cần được lưu ý của nhóm thuốc này là gây ho, xảy ra ở khoảng 1/3 số người dùng thuốc.

Nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm:   Cho đến giữa những năm 1990, hiệu quả của các thuốc chẹn bêta giao cảm trong điều trị suy tim vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh cãi do các thuốc này có khả năng làm giảm sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu với quy mô rất lớn gần đây đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của một số dẫn xuất chẹn bêta giao cảm như metoprolol, carvedilol và bisoprolol trong điều trị suy tim mạn tính, giúp giảm khoảng 1/3 tỷ lệ tử vong. Đáng lưu ý là hầu hết các dẫn xuất khác của nhóm chẹn bêta giao cảm đã không chứng minh được hiệu quả rõ rệt như 3 thuốc trên, có thể do cơ chế tác dụng của các thuốc này đối với tình trạng suy tim là không giống nhau. Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy các thuốc chẹn bêta giao cảm có thể hiệu quả cả trong các trường hợp suy tim nặng tiến triển, nhưng nhóm thuốc này chỉ nên được sử dụng trong điều trị các trường hợp suy tim mạn tính ổn định.

Thuốc kháng angiotensin: Khi người bệnh có chống chỉ định với các thuốc ức chế men chuyển (như ho sau dùng thuốc, suy thận nặng), có thể cân nhắc điều trị thay thế bằng các thuốc kháng angiotensin như candesartan. Một số nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn của các nhóm thuốc này (đặc biệt là candesartan) trong điều trị các trường hợp suy tim mạn tính không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển.

Digoxin: Digoxin là một trong những thuốc căn bản trong điều trị suy tim với  tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim. Chỉ định tốt nhất của thuốc là các trường hợp suy tim có kèm theo rung nhĩ, thuốc có vai trò không lớn trong những trường hợp suy tim với nhịp xoang. Đáng lưu ý là ở những bệnh nhân lớn tuổi, rung nhĩ kèm theo suy tim thường có nguy cơ mất bù rất lớn. Do việc hạ kali máu làm tăng nguy cơ nhiễm độc digoxin nên khi dùng digoxin ở người lớn tuổi, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu và chức năng thận, đặc biệt nếu bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu. Trong những trường hợp suy tim có kèm theo rung nhĩ, các thuốc chống đông nên được dùng phối hợp với digoxin.