Nghiên cứu ứng dụng thở khí Nitric oxide ở trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng

Suy hô hấp cấp là vấn đề thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đủ tháng, non tháng muộn (>34 tuần). Cao áp phổi tồn tại sơ sinh (PPHN) là một nguyên nhân gây suy hô hấp tuần hoàn quan trọng, xảy ra do tình trạng không thích nghi nguyên phát của trẻ sơ sinh hoặc thứ phát sau các bệnh lý khác như viêm phổi hít phân su, nhiễm trùng huyết, và thoát vị hoành bẩm sinh. PPHN ngày nay là một yếu tố bệnh nền thường gặp nhất ở trẻ cần phải điều trị với oxy hoá máu màng ngoài cơ thể (ECMO).

Trước khi có thở khí NO (iNO), hướng điều trị thông thường bao gồm cung cấp oxygen nồng độ cao, thở máy tần số cao, giãn cơ, an thần, và kiềm hoá máu bằng tăng thông khí và Bicarbonate. Những phương pháp điều trị này không giảm được tỷ lệ tử vong hoặc nhu cầu ECMO (qua các thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên).

Khí NO là gì?

Năm 1987, Furchgott và Zawadzki đã chứng minh sự giãn mạch máu dưới tác dụng của acetylcholine cần sự hiện diện của tế bào nội mô, và sự giãn mạch này xảy ra qua trung gian yếu tố giãn mạch có nguồn gốc từ nội mô. Tạp chí Science đã đặt tên NO là “Phân tử của năm” vào năm 1992. Ngày nay người ta nhận thấy NO là phân tử quan trọng trong cơ thể.

NO là một loại khí không màu, không mùi. Trước đây, NO được xem như một sản phẩm độc của động cơ đốt trong, khói thuốc. Nồng độ NO trong khí quyển từ 10 đến 500 p.p.b (parts per billion), 1,5 p.p.m. (parts per million) ở nơi xe cộ đông đúc, và 1000 p.p.m. trong khói thuốc lá.

Đường hô hấp của người sản xuất ra NO tại niêm mạc mũi, nồng độ từ 25 đến 64 p.p.b., nồng độ NO giảm đáng kể khi vào sâu hơn trong đường hô hấp, còn 1-6 p.p.b ở miệng, khí quản và phế quản. NO ở nồng độ thấp giúp tế bào tồn tại và phát triển, tuy nhiên, ở nồng độ cao, NO lại gây ngừng phát triển tế bào, chết tế bào hoặc lão hóa.

Khí NO ngoại sinh khuếch tán qua phế nang đến tế bào cơ trơn mạch máu phổi và gây giãn mạch. Khi NO vào máu, sẽ nhanh chóng bị bất hoạt bởi hemoglobin, vì vậy tác dụng giãn mạch của NO chỉ khu trú ở mạch máu phổi và không có biểu hiện giãn mạch hệ thống. Trong khi đó, các thuốc giãn mạch khác như Prostacyclin, Magnesium sulphate sử dụng truyền tĩnh mạch sẽ gây giãn mạch hệ thống và tụt huyết áp. Tác dụng giãn mạch chọn lọc này giúp NO trở thành biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả.

Trên thế giới, nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả và chi phí của thở NO trong điều trị trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng do tăng áp phổi. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận thở khí NO có thể được sử dụng trong nhiều trường hợp bệnh với mục đích điều trị, đánh giá, phòng ngừa bệnh lý tim mạch và hô hấp.

Tại Việt nam cho đến nay chưa có công trình nào báo cáo về sử dụng khí NO trong điều trị suy hô hấp nặng. Hàng năm khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I-TP.HCM nhận khoảng 200 trẻ sơ sinh gần đủ tháng (>34 tuần) suy hô hấp nặng phải thở máy, trong đó có hơn 30 trẻ suy hô hấp do cao áp phổi tồn tại nặng… và thường thất bại với thở máy rung tần số cao, tỷ lệ tử vong đến khoảng 70%.

Theo nhóm nghiên cứu hướng nghiên cứu này được thực hiện nhằm làm rõ việc ứng dụng điều trị thở khí NO ở trẻ sơ sinh đủ tháng, non tháng muộn suy hô hấp nặng có kết quả và chi phí như thế nào.

Khí NO trong điều trị suy hô hấp nặng

Thở khí NO đã được dùng như một chất giãn mạch phổi chọn lọc, không có ảnh hưởng về mặt lâm sàng trên huyết áp và cung lượng tim. Tác dụng chọn lọc này do sự gắn kết của khí NO vào phần heme của phân tử hemoblobin sau khi đi qua thành mạch máu phổi.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn, cao áp phổi tồn tại là một nguyên nhân suy hô hấp thường gặp. Điều trị thông thường của cao áp phổi tồn tại bao gồm thông khí cơ học, an thần và kiềm hóa máu. Thử nghiệm lâm sàng không chứng minh được hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong của các can thiệp này. Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ghi nhận là có tác dụng,tuy nhiên, ECMO đắt tiền, xâm lấn và có nguy cơ cao. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy thở NO cải thiện oxy máu động mạch một cách an toàn, giảm nhu cầu điều trị ECMO.

Kết quả nghiên cứu khảo sát cụ thể tại Bệnh viện Nhi đồng 1-TP.HCM được thực hiện như sau: Tất cả trẻ sơ sinh lớn hơn hoặc bằng 34 tuần tuổi thai và ≤ 30 ngày tuổi, cần thở máy vì suy hô hấp nặng (nhập khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 từ 10/2010 đến 9/2013).

Có 214 trường hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp, nhập Khoa Hồi sức sơ sinh thở máy, Các nguyên nhân gây suy hô hấp theo thứ tự thường gặp là Viêm phổi và hoặc Nhiễm trùng huyết: 68 (31,8%); Bệnh màng trong: 56 (26,2%); Bệnh não thiếu oxy: 31 (14,5%); Tim bẩm sinh: 28 (13,1%); Hít phân su: 14 (6,5%); Cao áp phổi tồn tại: 12 (5,6%); Khác (Loạn sản phế nang; Bất thường cột sống cổ, Bệnh não bẩm sinh): 5 (2,3%).

Một bình khí NO đầy chứa dung tích 10 lít khí nén, tương đương 140 bar, với nồng độ 1000 parts per million (ppm). Bình khí NO y tế 10 lít giá thành 42.000.000 VNĐ (khoảng 2.000 USD), đắt hơn khí NO công nghiệp. Chi phí thở NO thay đổi tuỳ theo liều lượng và số giờ sử dụng. Đa số bệnh nhi thở NO liều 20 ppm khoảng 30 đến 60 phút, nếu có đáp ứng, sẽ giảm liều xuống 5ppm. Đây là giai đoạn ngắn (1 giờ), nhưng chiếm chi phí cao nhất trong quá trình điều trị, khoảng 55% đến 60% tổng chi phí khí NO.

Tiếp theo là khoảng thời gian cai NO, thường phải kéo dài trong vòng 24 giờ, giảm liều NO dần đến 1 ppm. Chi phí điều trị trong thời gian này thấp hơn giai đoạn đầu, do liều NO sử dụng thấp hơn.

Phân tích nguyên nhân suy hô hấp ở 214 trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng, nhập Khoa Hồi sức sơ sinh thở máy, nhóm nghiên cứu ghi nhận bệnh lý đứng hàng thứ nhì là bệnh màng trong do sanh mổ chủ động chưa chuyển dạ theo yêu cầu của người nhà. Hầu hết các trường hợp trẻ sơ sinh sanh mổ theo yêu cầu người nhà có tuần tuổi thai khoảng 36 đến 37 tuần. Theo khuyến cáo của Hội Sản Phụ khoa Mỹ, sanh mổ chủ động chưa chuyển dạ theo yêu cầu của người nhà chỉ được thực hiện khi thai lớn hơn hoặc bằng 39 tuần tuổi Nhóm cho rằng Bộ Y tế cần phải sớm có khuyến cáo ngành Sản khoa về việc chỉ định sanh mổ theo yêu cầu, để giảm thiểu tình trạng suy hô hấp sơ sinh (chỉ thực hiện sanh mổ chủ động theo yêu cầu người nhà khi thai lớn hơn hoặc bằng 39 tuần tuổi thai).

Qua khảo sát 50 trường hợp trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp giảm oxy máu nặng, cho thở khí NO, nhóm nghiên cứu đã đưa ra một số nhận định như sau: Bệnh màng trong sanh mổ chủ động là bệnh lý thường gặp nhất (26,2%) gây suy hô hấp cần thở máy. Khoảng 60% trường hợp đáp ứng với thở NO; 22 % trường hợp đáp ứng thoáng qua và 18% không đáp ứng.

Trẻ tăng áp động mạch phổi tồn tại thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết với sốc kéo dài, thiểu sản phổi, loạn sản phổi kém đáp ứng với thở NO và thời gian đáp ứng thở NO khác với trẻ tăng áp động mạch phổi có phổi phát triển bình thường. Thở NO ở liều khởi đầu sẽ là 20 ppm. Khi bệnh nhi đáp ứng với thở khí NO, cần giảm MAP và FiO2 dần để hạn chế tổn thương phổi.

Trang bị hệ thống thở khí NO chỉ nên tập trung ở những trung tâm sơ sinh tuyến cuối, có khả năng theo dõi và hỗ trợ hô hấp, bao gồm thở máy rung tần số cao cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng. Chi phí điều trị thở khí NO cần được bảo hiểm y tế thanh toán, vì đây là một trong các phương pháp điều trị cấp cứu cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng.