Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi thắt vòng cao su tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
Phương pháp thắt các búi TMTQ bằng vòng cao su để cầm máu có hiệu quả cao đã được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện Trung ương từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, ở Hà Nam phương pháp này mới được áp dụng vào điều trị từ tháng 2/2009. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nọi soi thắt TMTQ tại Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ 02/2009 đến 10/2010”. Bài viết này xin được tóm tắt kết quả nghiên cứu của đề tài trên.
I.Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu.
1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQ được nội soi và cầm máu tại Khoa Thăm dò chức năng (TDCN), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ 02/2009 – 10/2010.
2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chắc chắn có vỡ TMTQ:
+ Có tia máu phụt từ TMTQ.
+ Có tia rỉ máu trên thành TMTQ
- Có khả năng vỡ TMTQ:
+ Có nút tiểu cầu trên thành tĩnh mạch (là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà).
+ Cục máu đông mới dính trên thành TM không bong khi bơm rửa.
- Có thể có vỡ TMTQ:
+ Các búi TMTQ lớn, có máu trong dạ dày, trong khi không phát hiện những tổn thương ở dạ dày, tá tràng.
+ TMTQ dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng.
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng.
- Những bệnh nhân co giãn TMTQ kèm theo giãn TM phình vị hoặc thân vị.
2.3. Mô tả kỹ thuật
- Tiến hành soi thực quản dạ dày để xác định giãn TMTQ đánh giá vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu, các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
- Đặt đầu máy soi (đã được gắn súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch cần thắt.
- Hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa.
- Quay tay một vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng nhựa chui vào vòng ngoài và bắn vòng cao su.
- Thay đổi vị trí đầu máy soi để xác định búi tĩnh mạch cần thắt rồi tiến hành lại như trên.
2.4. Vị trí thắt
- Đợt đầu thắt vào các búi tĩnh mạch đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây vỡ tĩnh mạch.
- Đợt sau thắt các búi tĩnh mạch còn lại.
- Chỉ áp dụng cho TMTQ hoặc tâm vị, không áp dụng cho tĩnh mạch ở dạ dày.
*Theo dõi và chăm sóc sau thắt
- Bệnh nhân nằm bất động 24 giờ sau thắt.
- Ăn chế độ ăn lỏng, lạnh.
- Theo dõi trong 24 giờ tính chất phân, chất nôn, mạch, huyết áp, tinh thần, triệu chứng đau ngực.
- Bệnh nhân vẫn được điều trị theo phác đồ XHTH của Khoa Lâm sàng đang điều trị.
*Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá
- Tuổi, giới, mức độ XHTH (nhẹ, vừa, nặng).
- Mức độ sơ gan (còn bù, mất bù).
- Bệnh kết hợp.
- Các phương pháp đã điều trị cầm máu (truyền máu, dịch, thuốc sandostatin).
- Mức độ giãn vỡ TMTQ (độ I, độ II, độ III) đang chảy máu, rỉ máu, cục máu đông.
- Tình trạng tổn thương ở dạ dày phối hợp.
- Số lượng vòng thắt (2, 3, 4, 5 vòng).
- Sồ lần thắt.
- Các biến chứng sớm: đau ngực, khó nuốt, nuốt đau, trào ngược thực quản khi soi.
- Chất nôn, mạch, huyết áp.
- Kết quả cầm máu (lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit).
3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sẽ được xử lý bằng toán thống kê y học.
II . Kết quả nghiên cứu
Từ 02/2009 đến 10/2010, nhóm tác giả đã tiến hành thắt TMTQ cho 18 bệnh nhân để điều trị giãn vỡ TMTQ, trong đó có bệnh nhân phải thắt 2 lần, kết quả như sau:
- Tốt: (Mạch, huyết áp ổn định, huyết động ổn định không phải truyền thêm máu) có 17 bệnh nhân, chiếm 94,4%
- Không tốt (còn nôn ra máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, hồng cầu, huyết sắc tố giảm phải truyền thêm máu) có 1 bệnh nhân, chiếm 5,6% (bệnh nhân thắt 2 lần).
III. Bàn luận
Xuất huyết tiêu hóa do giãn TMTQ gặp ở nam ( 83,3%), ít gặp ở nữ ( 16,7%). Bệnh này gặp nhiều ở những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu trên 10 năm (55,6%). Theo thống kê của chúng tôi, không gặp bệnh nhân giãn TMTQ ở độ tuổi dưới 30 mà gặp nhiều nhất ở độ tuổi 40 – 49 ( 33,3%). Khi bệnh nhân có quá trình nghiện rượu kéo dài sẽ dẫn đến hậu quả xơ gan gây biến chứng XHTH do giãn vỡ TMTQ.
Bệnh nhân nhập viện hầu hết có triệu chứng nôn ra máu (61,1%). Đây là triệu chứng mà các bác sĩ lâm sàng cần quan tâm để chuẩn đoán bệnh. Khác với XHTH do chảy máu ổ loét dạ dày, tá tràng, chảy máu đường mật thì thường đi ngoài phân đen là triệu chứng nổi bật. Tuy nhiên, có những bệnh nhân không nhập viện vì nôn ra máu hay đi ngoài phân đen mà có những triệu chứng dễ nhầm với bệnh của dạ dày, đường ruột: đau thượng vị, chướng bụng, đầy hơi (22,2%). Vì vậy với những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, viêm gan B, xơ gan các bác sĩ lâm sàng cho chỉ định nội soi thực quản, dạ dày để phát hiện sớm tình trạng giãn TMTQ. Nếu tĩnh mạch giãn căng mọng có nguy cơ vỡ cao sẽ sớm tiến hành thắt TMTQ, tránh biến chứng nặng XHTH.
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng mất máu nặng (50%), vừa (33,3%), ít trường hợp mất máu nhẹ (16,7%). Vì TMTQ là tĩnh mạch lớn nên khi vỡ XHTH do chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng thường mất máu rỉ rả, mất máu chậm hơn do xuất huyết các mạch máu nhỏ. Do vậy khi gặp bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ đòi hỏi bác sĩ chẩn đoán, xử trí nhanh và kịp thời.
Bệnh nhân trước khi thắt TMTQ đã được truyền máu là 27,8%, dùng Sandostatin 50%, ít bệnh nhân chưa điều trị gì (22,2%). Tuy nhiên, trong quá trình nội soi, chúng tôi thấy TMTQ vẫn giãn căng mọng không xẹp hẳn lại như sau khi thắt, điều này chứng tỏ khi thuốc có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến giảm áp lực TMTQ nhưng tác dụng rất ít, cải thiện tình trạng bệnh chậm, có bệnh nhân không cải thiện.
Chúng tôi tiến hành thắt TMTQ với những bệnh nhân giãn độ III, có những búi giãn căng mọng có nguy cơ vỡ cao để tránh biến chứng XHTH (44,4%). Với bệnh nhân đã hình thành cục máu đông (44,4%). Đặc biệt có hiệu quả với 2 bệnh nhân (11,2%) đang chảy máu đã giúp cầm máu, ổn định huyết động ngay cho bệnh nhân. Trong quá trình làm thủ thuật, số vòng thắt, phụ thuộc vào tình trạng giãn vỡ TMTQ của bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân được thắt 3 – 4 vòng (33,3% - 27,8%), thì các tĩnh mạch thực quản đã xẹp xuống. Cũng có trường hợp chỉ thắt 2 vòng (22,2%) khi bệnh nhân có 2 búi giãn to có nguy cơ vỡ. Có trường hợp thắt 5 vòng khi bệnh nhân có 3 – 4 búi giãn vỡ.
Sau khi thắt kết quả tốt biểu hiện không nôn ra máu, mạch, huyết áp ổn định, huyết động ổn định không phải truyền thêm máu là 94,4%. Còn 1/8 bệnh nhân (5,6%) còn nôn ra máu phải tiến hành thắt lần 2. Từ kết quả này, chúng tôi thấy biện pháp nội soi can thiệp thực sự có hiệu quả trong quá trình điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ, góp phần nâng cao chất lượng cấp cứu, điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và chuyển viện với loại bệnh lý này.
IV. Kết Luận
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 18 bệnh nhân giãn vỡ TMTQ bằng phương pháp thắt vòng cao su, qua nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ 02/2009 – 10/2010 chúng tôi thấy:
- Giãn TMTQ gặp ở nam chiếm 83,3%, nữ 16,7%.
- Lứa tuổi hay gặp nhất theo thứ tự là 40 – 49 tuổi chiếm 33,3%, 50 – 59 tuổi chiếm 22,2%, 60 – 69 chiếm 22,2%.
- Hai nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan: nghiện rượu, viêm gan B.
- Lý do vào viện chính là : nôn ra máu, nôn ra máu + đi ngoài phân đen (61,1%).
- Hầu hết bệnh nhân nhập viện trong tình trạng thiếu máu nặng (50%).
- Bệnh nhân phần lớn đã được điều trị nội khoa: Truyền máu (83,3), dùng Sandostatin (50%).
- Mức độ giãn TMTQ thường độ III (44,4%) hoặc có nút tiểu cầu (44,4%).
- Đa số bệnh nhân chỉ cần thắt 03 vòng (33,3%).
- Kết quả điều trị tốt (94,6%)./.
