Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi

Thưa Tiến sĩ, có phải người cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn trong những bệnh nhân tim mạch? Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không?

Người cao tuổi là nhóm bệnh nhân tim mạch rất thường gặp, chủ yếu là bệnh mạch vành. Tỷ lệ bệnh ở giới nữ tăng theo tuổi: tỷ lệ nam/ nữ ở số người dưới 65 tuổi là 4/1; từ 65 – 70 tuổi là 1/1; từ 70 – 80 tuổi là 4/6; trên 80 tuổi là 3/7.

Như vậy có thể thực hiện kỹ thuật can thiệp mạch vành (đặt stent mạch vành) trên người cao tuổi không, thưa Tiến sĩ?

Hơn 50% số bệnh nhân can thiệp mạch vành ở Mỹ trên 65 tuổi. Do số người cao tuổi ngày càng nhiều trong dân số, lại có tỷ lệ bệnh tim mạch cao đồng thời có cải tiến không ngừng về kỹ thuật và thiết bị, cùng với kinh nghiệm trong các thủ thuật, nên việc can thiệp mạch vành ở người cao tuổi vẫn thực hiện được.

Thưa Tiến sĩ, khi can thiệp mạch vành ở người cao tuổi thì nguy cơ cao hơn ở người trẻ, Tiến sĩ giải thích điều này thế nào?

Tuổi cao tự bản thân là một yếu tố nguy cơ; tuổi càng cao thì nguy cơ càng lớn chưa kể còn có nhiều bệnh lý khác kèm theo. Đối với can thiệp theo chương trình và khi không yếu tố nguy cơ thì tử vong khoảng 1%. Còn trong trường hợp can thiệp cấp cứu với nhiều bệnh kèm theo thì tử vong khoảng 20%.

Khi can thiệp ở người cao tuổi, yếu tố nguy cơ cũng giống như đối với các bệnh nhân trẻ nhưng tần suất thường gặp hơn, gồm có: nhồi máu cơ tim trước đó, can thiệp trước đây, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên, suy thận, đái tháo đường týp 2.

Trong quá trình can thiệp ở người cao tuổi, có những yếu tố nào gây khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc có sự khác biệt nào so với người trẻ?

Các yếu tố như: động mạch vành bị vôi hoá nặng; cấu trúc động mạch vành xoắn vặn gây khó khăn cho việc đưa dụng cụ đến nơi mạch vành bị tổn thương; bệnh động mạch ngoại biên làm đường vào khó khăn (động mạch chậu - chủ, động mạch dưới đòn); suy thận làm bệnh nhân sau can thiệp sẽ dễ bị bệnh thận do thuốc cản quang; tình trạng thiếu máu làm trầm trọng thêm biến chứng chảy máu; bệnh phổi - bệnh mạch máu não kèm theo… làm cho khi có biến chứng, diễn tiến sẽ rất nặng.

Thưa Tiến sĩ, đã có công trình nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả can thiệp mạch vành ở người cao tuổi không?

Có nhiều công trình nghiên cứu về can thiệp mạch vành ở người cao tuổi. Một nghiên cứu được thực hiện từ năm 1998 – 2000, với hơn 145 Trung tâm tham gia, trên 100.253 bệnh nhân mạch vành, trong đó có 8.828 ca đặt stent mạch vành ở bệnh nhân tuổi trên 80.

Kết quả sau can thiệp: bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ thành công rất tốt và tỷ lệ tử vong chấp nhận được. Nhồi máu cơ tim cấp hoặc mới gần đây làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong tại bệnh viện.

Tỷ lệ sống còn lâu dài sau can thiệp thành công là tốt, ngay cả ở người rất già. Tỷ lệ tái hẹp không cao hơn người trẻ.

Cải thiện triệu chứng lâu dài tốt ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực trước đó.

Thưa Tiến sĩ, điều trị tái tưới máu có hai phương pháp: đặt stent mạch vành và phẫu thuật bắc cầu. Phương pháp nào thích hợp cho người cao tuổi?

Các kỹ thuật mổ bắc cầu gần đây có nhiều tiến bộ, nhưng các bệnh thường gặp ở người cao tuổi như: COPD, bệnh mạch máu não… đã cản trở chỉ định phẫu thuật.

Phẫu thuật bắc cầu thực hiện kết hợp thay van cùng lúc có nguy cơ liên quan phẫu thuật rất cao: tử vong 18% người trên 80 tuổi không yếu tố nguy cơ.

Thưa Tiến sĩ, stent có hai loại: không tẩm thuốc và có tẩm thuốc. Người cao tuổi dùng stent tẩm thuốc có lợi không?

Hiệu quả stent tẩm thuốc đã được khẳng định ở tuổi dưới 65. Với bệnh nhên trên 80 tuổi còn nhiều tranh luận, nhưng nhìn chung có hai nhóm ý kiến:

- Một nhóm cho rằng: cần có thời gian để nhận được lợi ích của stent tẩm thuốc (giảm hoặc không tái hẹp), nhưng người lớn tuổi có sống đủ thời gian không?

- Nhóm thứ hai cho rằng: Tỷ lệ tai biến cao liên quan đến can thiệp ở người cao tuổi, đặc biệt là can thiệp lại lần 2, như vậy tránh can thiệp lần hai là cần thiết, và stent tẩm thuốc là phương tiện để tránh can thiệp.

Thưa Tiến sĩ, như vậy chúng ta có thể can thiệp mạch vành trên tất cả những người cao tuổi không? Còn nếu chọn lựa thì dựa theo tiêu chuẩn nào?

Khi chọn lựa can thiệp người cao tuổi, đầu tiên có 6 đặc tính cần đánh giá:

- Tình trạng thần kinh: sa sút trí tuệ hay tinh thần vẫn tốt

- Tình trạng tâm thần cảm xúc: vẫn muốn sống càng lâu càng tốt hay không còn lạc quan, ham sống.

- Tính độc lập: có thể sống độc lập hay phải lệ thuộc người khác.

- Hoạt động thể lực: bất động tại giường hay vẫn hoạt động tích cực.

- Tuân thủ uống thuốc.

- Thông suốt thấu hiểu lợi ích đạt được và nguy cơ thủ thuật (cần thảo luận kỹ lưỡng với cả bệnh nhân và gia đình).

Sau đó chọn lựa bệnh nhân theo chỉ định giống như người trẻ. Khi có kết quả chụp mạch vành, chọn lựa một lần nữa tổn thương thích hợp để can thiệp.

Hiện nay nhu cầu can thiệp mạch vành cho người có tuổi đang tăng nhanh. Tuổi cao không phải là yếu tố chính quyết định không can thiệp. Các bệnh nhân được chọn lựa tốt vẫn có thể can thiệp có kết quả tốt.

Xin cảm ơn Tiến sĩ.