Biến cố tim mạch - vấn đề thời sự y học hiện nay

Một trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 68 tuổi, khởi phát đột ngột yếu bàn tay và cổ tay bên phải, kéo dài 60 phút, nhập viện sau 3 giờ.

Tiền sửhút thuốc lá 20 điếu/ ngày trong 50 năm. Chưa bao giờ đi khám bệnh, không uống thuốc.

Tiền sử gia đình: Cha mất năm 55 tuổi vì nhồi máu cơ tim; mẹ mất năm 70 tuổi vì tai biến mạch máu não.

Bảng điếm số ABCD2.

Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là biến cố mạch máu nãovì: bệnh khởi phát đột ngột, có các triệu chứng thần kinh định vị: yếu bàn tay và cổ tay phải. Các triệu chứng chỉ kéo dài 60 phút nên nghĩ đến cơn thiếu máu não thoáng qua hơn là tai biến mạch máu não.

Động mạch não bị xơ vữa và huyết khối làm tắc nghẽn dòng máu đến nuôi não.

Bệnh căn của sang thương này là gì? Huyết khối do xơ vữa động mạch tại chỗ hay thuyên tắc từ động mạch khác? Để trả lời câu hỏi này, bệnh nhân được cho chụp mạch CT không xâm lấn. Phát hiện huyết khối và mảng xơ vữa ở động mạch não trong bên trái.

Bệnh nhân này có nguy cơ tái phát đột quỵ hay nhồi máu cơ tim trong thời gian gần (2 ngày tới) và trong vòng 10 năm tới không? - Có nguy cơ, và đây là vấn đề lớn vì đột quỵ hay nhồi máu cơ tim gây tử vong hay tàn phế (chỉ nằm một chỗ, không có khả năng làm việc hay tự phục vụ bản thân) trên bệnh nhân, mang lại gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội.

Phần màu xanh là vùng não bị thiếu máu.

Dự đoán nguy cơ đột quỵ sớm sau cơn thiếu máu não thoáng qua bằng bảng điểm số ABCD ²như sau:

Tỷ lệ % nguy cơ đột quỵ trong vòng 2 ngày.

-         Điểm số từ 0 - 3: nguy cơ thấp, 1%.

-         Điểm số từ 4 - 5: nguy cơ trung bình, 4,1%

-         Điểm số từ 6 - 7: nguy cơ cao. 8,1%.

Theo GS Graeme J. Hankey, Trưởng đơn vị Đột Quỵ - Bệnh viện Royal Perthe, yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong về lâu dài và đột quỵ tái phát sau cơn thiếu náu não thoáng qua và đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhẹgồm có: phái nam, tuổi cao; có tiền căn đái tháo đường, đau cách hồi, phẫu thuật mạch máu ngoại biên, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp.

GS Graeme nhấn mạnh: những bện nhân đã từng bị cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ có nguy cơ cao tái phát đột quỵ và nhồi máu cơ tim, tử vong do biến cố tim mạch cao hơn rất nhiều lần so với người bình thường, nguy cơ tái phát cao nhất ở những bệnh nhân có tổn thương đa mạch máu. Có thể giảm tái phát các biến cố mạch máu bằng cách: dùng kháng đông đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ, dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu sớm và lâu dài để phòng ngừa tái phát cho những bệnh nhân này là cần thiết.

Bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ nên dùng thuốc kháng tập tiểu cầu nào?

Aspirinlà thuốc kháng kết tập tiểu cầu kinh điển, thường được dùng để phòng ngừa các bệnh do huyết khối xơ vữa động mạch, nhưng aspirin có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, nhất là tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, gây loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá.

Clopidgrellà thuốc kháng kết tập tiểu cầu thế hệ mới, được chỉ định trong các trường hợp sau đây:

- Không dung nạp hay dị ứng với aspirin

- Nguy cơ cao bị tái phát các biến cố mạch máu do huyết khối xơ vữa.

- Tiền căn có bệnh lý mạch máu với triệu chứng: Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên (đau cách hồi hay đã phẫu thuật đặt stent do bệnh mạch máu biên). Đái tháo đường. Tăng huyết áp. Lớn tuổi. Nam . Biến cố mạch máu do huyết khối xơ vữa tái phát dù đang dùng aspirin.

Những biện pháp giảm nguy cơ đột quỵ

-         Bóc tách nội mạc động mạch sớm nếu hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng.

-         Hạ huyết áp lâu dài: giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu, giảm 30% nguy cơ.

-         Giảm cholesterol máu lâu dài: giảm 1 mmol/ LDL - cholesterol, giảm 20% nguy cơ.

-         Kiểm soát tốt đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nguồn: Thuốc & Sức khoẻ, số 337, 1 - 8 - 2007, tr 32.