Nitroglycerin và các chất dẫn

Tác dụng dược lý

- Giãn tĩnh mạch ngoại vi dẫn đến ứ đọng máu ở ngoại vi và trong các phủ tạng, giảm lượng máu lưu hành do đó giảm lượng máu trở về tim với các hậu quả là giảm áp lực dồn máu về thất, giảm áp lực và thể tích cuối thì tâm trương của thất, nói một cách khác là giảm tiền gánh.

- Giãn các tiểu động mạch (nhất là với liều cao) sẽ dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh với hậu quả là giảm huyết áp động mạch nhất là huyết áp tâm thu.

Như vậy tác dụng của các thuốc nhóm này có tác dụng giảm cả tiền gánh và một phần hậu gánh. Do vậy sẽ làm giảm công của cơ tim, giảm mức tiêu thụ ôxy của cơ tim giúp cho cung và cầu về ôxy được cân bằng sẽ cắt cơn đau thắt ngực nhanh chóng và đối với các bệnh nhân suy tim, thuốc giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt.

- Đối với động mạch vành, thuốc còn có tác dụng làm giãn động mạch vành nhưng chỉ những động mạch vành vùng thượng tâm mạc và chưa bị xơ cứng; tác dụng này xuất hiện rất sớm nhưng chóng hết. Sử dụng các nitroglycerin còn giúp phân bố lại máu trong các lớp cơ tim, tăng cường khả năng tưới máu cho lớp cơ dưới nội tâm mạc (là lớp cơ tim bị ảnh hưởng sớm nhất và nhiều nhất khi cơ tim bị thiếu máu). Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng phát triển tuần hoàn bàng hệ trong cơ tim khi được dùng lâu dài, làm mất các hiện tượng co thắt mạch vành đột ngột xảy ra một cách tự phát hay do các căn nguyên gây nên.

Chỉ định dùng thuốc

- Thiếu máu cơ tim (biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng đau thắt ngực): đây là chỉ định chủ yếu nhất của các thuốc nhóm này. Đối với cơn đau cấp tính, dạng thuốc ngậm hoặc xịt dưới lưỡi có tác dụng cắt cơn rất nhanh chóng. Chính vì vậy, đối với những bệnh nhân bị đau thắt ngực hoặc có tiền sử đau thắt ngực, luôn luôn nên có lọ thuốc xịt dưới lưỡi (hoặc viên ngậm dưới lưỡi) sẵn sàng trong người để sử dụng ngay khi bắt đầu xuất hiện những dấu hiệu của đau thắt ngực. Thuốc cũng được sử dụng một cách lâu dài để dự phòng cơn đau thắt ngực tái phát và thấy có kết quả trong thể cơn đau thắt ngực ổn định làm cơn đau không hoặc ít xuất hiện trở lại, cho phép bệnh nhân làm được những gắng sức lớn hơn.

- Trong nhồi máu cơ tim: thuốc được sử dụng sớm ngay từ đầu bằng dạng tiêm tĩnh mạch (thường sử dụng bằng bơm tiêm điện với liều lượng đáp ứng theo mức độ huyết áp của bệnh nhân). Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm thu hẹp diện thiếu máu và hoại tử của tế bào cơ tim, dự phòng suy tim và các biến chứng, hạ được tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên phải hết sức thận trọng trong sử dụng vì thuốc có thể gây hạ huyết áp và trụy tim mạch rất nguy hiểm (do vậy cần theo dõi liên tục huyết áp và điều chỉnh liều lượng thuốc cho phù hợp với từng bệnh nhân), hơn nữa, phải đánh giá chính xác định khu nhồi máu cơ tim, vì với những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim thất phải, thuốc gây giảm lượng máu về thất phải do vậy giảm cung lượng tim và dẫn đến sốc tim rất nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Chống chỉ định

Ngoài các chống chỉ định chung như dị ứng hay quá mẫn với thuốc, chống chỉ định chủ yếu của nhóm thuốc này là:

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg.

- Tăng nhãn áp.

Liều lượng và cách dùng:

- Các dạng tác dụng nhanh (dùng ngậm dưới lưỡi hoặc xịt):

+ Nitroglycerin: dạng viên 0,5 - 0,75 mg. Ngậm dưới lưỡi, thuốc bắt đầu có tác dụng sau 0,5 - 2 phút, kéo dài tới 30 phút. Nitroglycerin là loại thuốc được dùng khá phổ biến trong cấp cứu, có thể dùng nhiều lần trong ngày nếu không thấy có tác dụng phụ phiền phức.

+ Dạng phun (spray): natispray, lenitral spray, nitroglycerin spray mỗi lần phun đưa được 0,4 mg thuốc vào miệng. Dùng xịt dưới lưỡi, liều sử dụng cũng tương tự như dạng ngậm. Có thể dùng nhiều lần trong ngày.

- Dạng tác dụng chậm, kéo dài; lenitral, viên nang 2,5 mg, nitromin 2,6 mg.

- Dạng dán vào da: thường dùng dán vùng ngực trái: diafusor, nitriderm, cordipatch, chứa 5 - 10mg thuốc.

- Dạng tiêm: Lenitral, ống tiêm 3 - 15mg, tiêm tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện dùng trong nhồi máu cơ tim, suy tim trái cấp. Luôn luôn bắt đầu bằng liều thấp từ 12,5 - 25mg/phút, sau đó cứ 5 - 10 phút tăng dần liều từ 5 - 10 mg trong 12 - 24 giờ. Việc giữ hay tăng hoặc giảm liều dùng tuỳ thuộc vào mức huyết áp của bệnh nhân cũng như tình trạng lâm sàng do vậy khi sử dụng phải theo dõi kỹ huyết áp để điều chỉnh liều lượng thích hợp. Không được dùng nếu nghi ngờ hoặc xác định có nhồi máu cơ tim thất phải.

- Các dạng nitroglycerin khác:

+ Isosorbid mononitrat: biệt dược Imdur SR viên 30 - 60mg, liều dùng thay đổi từ 30-60mg/ngày. Do thuốc có tác dụng kéo dài trong ngày nên chỉ cần uống 1 lần/ngày là đủ. Đối với thuốc này, có một tỷ lệ bệnh nhân hay bị đau đầu, nếu mức độ đau đầu có thể chịu đựng được tốt thì bệnh nhân có thể tiếp tục dùng, nếu đau khó chịu đựng thì phải dừng và thay thuốc khác.

+ Isosobid dinitrat: Risordan, viên 5 - 10 - 20mg tác dụng nhanh; với viên 5 mg có thể ngậm dưới lưỡi, tác dụng sau 2 phút; liều uống thay đổi từ 10 - 60mg. Nên bắt đầu từ liều thấp sau đó tăng dần liều theo đáp ứng của bệnh nhân. Có dạng LP giải phóng thuốc từ từ và tác dụng kéo dài.