Nhiễm lao tiềm ẩn (Latent Tuberculosis Infection)

Lời nói đầu:

Chúng tôi tóm tắt hướng dẫn của cơ quan kiểm soát và đề phòng bệnh Hoa-kỳ cũng như của hội bệnh lồng ngực Hoa-kỳ và hội bệnh nhiễm Hoa-kỳ về phương pháp tìm bệnh lao tiềm ẩn và cách điều trị. Tài liệu do bác sĩ Nguyễn-Quý-Vinh ở Florida cung cấp.

Bài này giúp cho những người hành nghề y tế ở VN hiểu được vấn đề để giải thích cho bệnh nhân hay những người đã tiếp xúc với thân nhân và bè bạn nhiễm lao. Điều cần chú ý là Âuchâuvà các nước ở bắc Mỹ có nếp sống cao, nên rất hiếm có bệnh lao, những ca lao phát hiện phần lớn từ du khách hay những người di dân từ các quốc gia đang phát triển. Do đó, tiêu chuẩn định bệnh và điều trị của họ cao và tốn kém, những nước nghèo như Việt-nam khó thực hiện nỗi.

Đối tượng thử tuberculin trên da (targeted Tuberculin Testing):

Thử nghiệm tuberculin trên da có mục đích nhận diện những người có nguy cơ cao sinh bệnh lao và sẽ có lợi khi được điều trị nhiễm lao tiềm ẩn nếu tìm thấy. Người tăng nguy cơ sinh bệnh lao gồm những người mới nhiễm Mycobacterium tuberculosis và người có tình trạng lâm sàng liên quan đến tăng nguy cơ diễn tiến nhiễm lao tiềm ẩn thành dạng lao hoạt động. Theo nguyên tắc này, chương trình thử nghiệm tuberculin phải chỉ thực hiện ở những nhóm ở nguy cơ cao mà thôi. Người bị nhiễm được xem là nguy cơ cao phát sinh lao hoạt động phải được điều trị nhiễm lao tiềm ẩn bất kể ở lứa tuổi nào.

Dựa trên độ nhạy và tính đặc thù của chất dẫn xuất protein tinh khiết ( Purified Protein Derivative : PPD) của thử nghiệm tuberculin trên da và tỷ lệ mắc bệnh lao của từng nhóm, người ta đưa ra 3 dứt điểm để định nghĩa phản ứng dương tính tuberculin: ≥ 5 mm, ≥ 10 mm, ≥ 15 mm đường kính chỗ cứng trên da.

- Với những người có nguy cơ cao sinh lao hoạt động nếu nhiễm M. tuberculosis (thí dụ nhiễm HIV, dùng thuốc đàn áp hệ miễn nhiễm, mới tiếp xúc với người bệnh lao, hay hình chụp X-quang không bình thường phù hợp với nhiễm lao trước đó), đường kính chỗ cứng ≥ 5 mm được xem là dương tính

- Với những người khác tăng khả năng mới bị nhiễm trùng hay những bệnh khác làm tăng nguy cơ tiến triển thành lao hoạt động, đường kính chỗ cứng ≥ 10 mm xem là dương tính. Những người này gồm di dân (mới đến Mỹ trong vòng 5 năm) từ những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao, người chích choác ma túy, người ở trong nhà hay nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân, nhân viên phòng xét nghiệm lao, người có bệnh bụi silic phổi (silicosis), bệnh tiểu đường, suy thận mãn tính, ung thư bạch cầu hay lymphoma, carcinoma ở đầu, cổ và phổi, giảm cân > 10% trọng lượng lý tưởng, người bị cắt bỏ dạ dày, bypass hỗng hồi tràng (jejunoileal), trẻ em dưới 4 tuổi hay trẻ em và thanh thiếu niên tiếp xúc với người lớn có nguy cơ cao.

- Với những người nguy cơ thấp bệnh lao, thường không cần làm thử nghiệm da tuberculin, đường kính chỗ cứng ≥ 15 mm xem như dương tính

Thay đổi hướng dẫn về thử nghiệm tuberculin và điều trị nhiễm lao tiềm ẩn:

Thử nghiệm tuberculin:

• nhấn mạnh thử nghiệm tuberculin ở nhóm người có nguy cơ cao mới nhiễm lao tiềm ẩn hay với bệnh làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh lao, bất kể tuổi tác. Không nên thử tuberculin cho nhóm người nguy cơ thấp.

• Với bệnh nhân ghép cơ quan hay dùng thuốc đàn áp hệ miển nhiễm ( dùng tương đương với ≥ 15 mg/ngày prednisone trong 1 tháng hay hơn), đường kính chỗ cứng 5 mm thay vì 10 mm xem là dương tính.

• biến đổi thử nghiệm tuberculin trên da ( tuberculin skin test conversion) được định nghĩa tăng đường kính chỗ cứng ≥ 10 mm trong vòng 2 năm, bất kể tuổi tác.

Điều trị nhiễm lao tiềm ẩn:

• Với người HIV âm tính, dùng INH 9 tháng được chuộng hơn 6 tháng

• Với người HIV dương tính và người có tổn thương vùng xơ trên hình chụp X quang lồng ngực phù hợp với nhiễm lao trước đó, dùng INH 9 tháng thay vì 12 tháng.

• Với người HIV âm tính hay dương tính, rifampin + pyrazinamide phải dùng trong 2 tháng.

• Với người HIV âm tính hay dương tính, rifampin phải dùng 4 tháng.

Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm:

• Làm xét nghiệm căn bản và theo dõi đều đặn có thể loại bỏ ở phần lớn bệnh nhân nhiễm lao tiềm ẩn, trừ người nhiễm HIV, phụ nữ mang thai (hay người mới sanh) và người bệnh gan mãn tính hay uống rượu đều đặn.

• nhấn mạnh theo dõi dấu hiệu và triệu chứng những tác dụng nghịch, phải đánh giá ngay và thay đổi điều trị nếu có chỉ định.

Điều trị nhiễm lao tiềm ẩn:

Ghi chú :

A : ưa chuộng B: thay thế chấp nhận được

C: chỉ dùng khi không thể áp dụng A hay B

(I) chứng cứ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên

(II) dữ liệu chứng cứ từ nghiên cứu không ngẫu nhiên hay thực hiện ở nhóm dân số khác

(III) ý kiến của các nhà chuyên môn chứ không có nghiên cứu

Phương pháp cho uống isoniazid tuần 2 lần phải được quan sát trực tiếp để bảo đảm bệnh nhân uống thuốc đúng thời hạn.

Chế độ điều trị 2 tháng với Rifampin-pyrazinamide được khuyên dùng dựa trên nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị nhiễm lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV, cho thấy dùng 2 tháng có hiệu quả và an toàn tương đương với điều trị bằng INH trong 12 tháng.

Rifampin-Pyrazinamide dùng mỗi tuần 2 lần trong 2-3 tháng có thể nghĩ đến khi không dùng được những chế độ điều trị khác. Giống như INH, dùng tuần 2 lần phải uống trước mặt nhân viên điều dưỡng hay bác sĩ.

Rifampin uống hàng ngày trong 4 tháng căn cứ trên hiệu quả:

a/nghiên cứu ngẫu nhiên người có kết quả tuberculin dương tính và bệnh bụi silic phổi

b/nghiên cứu không ngẫu nhiên ở người tiếp xúc với bệnh nhân lao đề kháng INH.

Trước khi điều trị lao tiềm ẩn, bác sĩ phải loại trừ bệnh lao đang hoạt động bằng cách xem bệnh sử, khám bệnh, chụp hình phổi và nếu có chỉ định, xét nghiệm vi trùng.

Chú ý đặc biệt điều trị nhiễm lao tiềm ẩn áp dụng cho những nhóm dân số sau:

• Khi Isoniazid được chọn để điều trị nhiễm lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV hay hình chụp phổi cho thấy trước đó có nhiễm lao, nên điều trị 9 tháng thay vì 6 tháng.

• Với phụ nữ có thai, HIV âm tính, nên dùng INH hàng ngày hay tuần 2 lần trong 9 hay 6 tháng. Với phụ nữ có lao tiềm ẩn tiến triển, nhất là người nhiễm HIV hay có vẻ mới bị nhiễm, phải điều trị ngay đừng chần chờ vì ngại mang thai, ngay cả trong tam cá nguyệt thứ nhất. Với phụ nữ nguy cơ sinh lao hoạt động thấp, có thể chờ đến khi sinh con xong.

• Với trẻ em và thiếu nhi, nên uống isoniazid hàng ngày hay tuần 2 lần trong 9 tháng.

• Với người tiếp xúc với bệnh nhân lao đề kháng INH nhưng còn nhạy cảm với rifampin, dùng rifampin-pyrazinamide uống hàng ngày trong 2 tháng. Với người không dung nạp pyrazinamide, uống rifampin hàng ngày trong 4 tháng.

• Với người nhiễm từ bệnh nhân có vẻ đề kháng INH và rifampin (kháng nhiều thuốc) và có nguy cơ phát sinh bệnh lao, pyrazinamide và Ethambutol hay Pyrazinamide và 1 quinolone (levofloxacin hay ofloxacin) uống từ 6 đến 12 tháng. Người có hệ miễn nhiễm tốt, có thể chỉ cần theo dõi quan sát hay điều trị trong 6 tháng, người suy yếu hệ miển nhiễm phải điều trị trong 12 tháng.

Ý kiến của bs Nguyễn-Quý-Vinh:

1/ Ở VN, phần nhiều đã tiếp cận với vi trùng lao và bệnh nhân lao, nên rất nhiều người thử PPD dương tính.

2/ VN chưa có chương trình điều trị nhiễm lao tiềm ẩn (LTBI).

3/ Người nhiễm lao tiềm ẩn không lây bệnh cho người khác.

4/ Chủng ngừa BCG chỉ bảo vệ được cho trẻ con. Người lớn, dầu đã tiêm BCG vẫn có thể nhiễm lao.

5/ Người nào thử PPD dương tính, cần chú ý một chút, giữ gìn sức khỏe, dùng khẩu trang khi tiếp cận với người đang bị lao phổi hoạt động, không làm việc quá sức, ăn ngủ đầy đủ, tập thể dục, theo dõi sức khỏe như chụp hình phổi. Nếu thấy có triệu chứng như giảm cân, mệt mỏi, nóng sốt buổi chiều, ho lâu ngày... thì nên đi khám lao.

Nguồn: benhvienlongxuyen.com/nuke (05/05/08)