Nhân tuyến giáp

Chỉ định ngoại khoa

Y văn thế giới chỉ định không đơn giản và không đồng nhất từ chính chỉ định đến thao tác chính xác trên tuyến và tùy tình trạng vùng hạch: cổ, cảnh và cạnh khí quản.

Đối với một nhân nóng, tự quản, độc hay tiền độc, chỉ định cắt bỏ cần cân nhắc với điều trị bằng iod phóng xạ (I131) nhất là khối lượng nhân vừa phải. Các hội chứng tự quản với nhân giảm năng thuộc diện giải quyết ngoại khoa.

Khi chọc hút cho kết quảnghi ngờ ung thưbắtbuộc cắt bỏ một phần nhân. Trong khuôn khổ này cần phải định lượng trước calcitonin - huyết. Tỷ lệ cao gợi ý chẩn đoán phêôcrômôcytom cần loại bỏ trước khi can thiệp vào tuyến (tránh cơn cao huyết áp ác tính lúc mổ).

Thao tác phẫu thuậtcả tạituyến giáp lẫn các vùng hạch cổ thay đổi tùy nhiều yếu tố (triệu chứng kèm theo, tuổi đời, đường kính của nhân, loại ung thư và phát triển): từ cắt bỏ đơn giản thùy - eo của tuyến (nhất là ung thư nhú một tiêu điểm dưới 10mm) đến cắt bỏ tuyến toàn bộ với khoét rỗng vùng cảnh và hai bên khí quản (do siêu âm hạch hướng dẫn trước phẫu thuật).

Khi chọc hút gợi ý lành tínhhay không kết luận được là trường hợp thường gặp nhất trong thực tiễn lâm sàng; có 2 lựa chọn: cắt bỏ thùy có nhân hay theo dõi bằng kết quả siêu âm với lặp lại chọc hút nếu kết quả siêu âm có thay đổi. Thiếu chụp lấp lánh, có chỉ định theo dõi TSH, vì lẽ ta không rõ tính tự quản của nhân tuyến.

Theo dõi: với điều kiện gì?

Thật ra, cách chọn phương thức điều trị ít tạo nguy cơ bất lợi tức thì trong điều trị (ngoại khoa); tuy nhiên, cũng cần biết:

» Chọc hút cho kết quả âm tính không loại trừ chắc chắn chẩn đoán ung thư;

» Người ta chưa rõ cách tiến triển tự nhiên rất thất thường của các nhân riêng lẻ được chẩn đoán đầu tiên lành tính (trung bình: 1/3 ổn định, 1/3 thoái bộ, 1/3 tăng thể tích);

» Sau chọc hút những nhân được sắp như lành tính, tỷ lệ trở thành ung thư tăng với thời gian, từ 0,8% đến 5% tùy tác giả;

» Phương thức duy nhất để theo dõi đúng quy cách các nhân xếp loại lành tính là lặp lại chọc hút (nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho biết với thời gian bệnh nhân không thích và việc theo dõi gãy đổ).

Mặt khác, việc dùng hormon tuyến giáp tổng hợp trong phương cách điều trị kìm hãm (!) tiến triển nhân mới phát hiện đã thay đổi. Mục tiêu kìm hãm bị hạn chế, vì lẽ: tỷ lệ TSH huyết dưới 0,lmU/L nhân lên làm 3 nguy cơ xảy ra loạn nhịp tim và ở phụ nữ mãn kinh giảm tỷ trọng xương gây dễ gãy.

Do đó, hiện nay trong điều trị kìm hãm liều lượng chỉ ở mức vừa phải (nhắm TSH giữa 0,2 và 0,6mU/L) trong trường hợp nhân lành tính không chức năng, thể tích vừa, mới phát hiện, trong loạn dưỡng nhân hai bên bệnh cả gia đình hoặc sau phẫu thuật cắt một phần tuyến.