Hiệu năng bất lợi của thuốc

- Thưa Thầy! Có một lần Thầy chỉ cho chúng em vài triệu chứng không mong muốn kéo dài dai dẳng, không chữa khỏi, như phù hai chân, ho khan, nhức đầu… là do nifedipin hay ức chế men chuyển che giấu dưới tên biệt dược “mới” mà người bệnh vẫn đang uống thường xuyên… Thầy có hứa trở lại vấn đề…

- Cũng may! Thầy đang có trong tay bài báo do một tạp chí đào tạo y khoa liên tục phổ biến tài liệu của Cục Vệ sinh an toàn Sản phẩm Y tế Pháp, nói về hiệu năng bất lợi chủa thuốc, nhất là ở người già!

- Tại sao lại nhấn mạnh ở tầng lớp tuổi đó?

- Rất nhiều lý do gắn liền với xã hội, tâm lý, tập quán, tổ chức… ở một nước công nghiệp phát triển có nền văn minh La tinh lâu đời, khác hẳn với nước ta! Chỉ có hai điểm giống: người già đi khám nhiều thầy, uống nhiều nước!...

- Còn ở người trẻ?

- Ở ta, riêng phần về số bệnh nhân của Thầy, có thể nói có hai nguyên nhân: bệnh do thông tin đại chúng (báo, đài, quảng cáo), bệnh do người kê đơn thiếu ít nhiều thông tin khoa học khách quan gây ra… Coi chừng!... đừng đi chệch hướng vấn đề! Ta bắt đầu bằng: Thuốc lợi tiểuvì là thuốc quan trọng hàng đầu trong phác đồ điều trị bệnh cao huyết áp.

Tất cả thuốc lợi tiểu đều có thể làm nặng thêm suy thận mạn hoặc gây suy thận chức năng.

Ở người bệnh có hệ số thanh thải creatinin trên 60 ml/phút tốt hơn cho ưu tiên kết hợp hai thứ lợi tiểu, cốt ngừa nguy cơ giảm kali huyết gây suy nhược hay tạo xuất phát tim loạn nhịp.

Trong điều trị bệnh cao huyết áp:

+ Theo thường lệ, ở bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin trên hoặc bằng 30 ml/phút, nên sử dụng ưu tiên lợi tiểu thiazidic hay loại giống tựa với liều nhỏ hoặc bằng 12,5 mg hydrocholorothiazidic;

+ Trường hợp bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút, nên sử dụng ưu tiên furosemid vẫn lưu ý các bất lợi của loại thuốc này (giảm huyết áp, giảm natri huyết, giảm kali huyết, làm nặng thêm rối loạn hệ niệu). Không khuyên dùng lợi tiểu tiết kiệm kali do nguy cơ tăng kali huyết, cũng như lợi tiểu thiazidic vì không còn hiệu nghiệm

Trong điều trị suy tim với ứ nước - muối (phù), furosemid là lợi tiểu tốt nhất.

Cần kiểm tra đều đặn tình trạng ngấm nước (thủy hợp) ở người bệnh (da, lưỡi…), natri huyết, kali huyết và chức năng thận để ngừa rối loạn nước - điện phân và nguy cơ suy thận chức năng.

Theo dõi đặc biệt:

+ Nguy cơ giảm kali huyết trong trường hợp uống chung thường xuyên với nhuận tràng, hoặc điều trị bằng corticoid (một bệnh khác đi kèm).

+ Nguy cơ tăng kali huyết trong trường hợp dùng chung với thuốc tăng kali huyết, đặc biệt lợi tiểu tiết kiệm kali, ức chế men chuyển và đối kháng thụ thể anginotensin II (ARA II).

+ Nguy cơ độc tính riêng của những thuốc thải trừ theo đường thận trong trường hợp suy thận (đặc biệt: biguanid và sulfamid giảm glucoz huyết, các muối lithium, statin, fibarat, thuốc chống loạn nhịp, chống động kinh, digoxin).

Các loại thuốc các có khả năng làm hư hỏng chức năng thận (sulfamid kháng khuẩn, aminosid).

Trong trường hợp sốt hoặc rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, tiêu chảy), cần đánh giá về mặt lợi - nguy cơ khi sử dụng.

Ức chế men chuyển và đối kháng thụ thể amginotensin II

- Khi khởi đầu điều trị, cần đánh giá chức năng thận, tỷ lệ kali - huyết, để dùng liều đầu thích nghi;

- Trong tiến trình điều trị, kiểm tra tình trạng ngấm nước ở người bệnh, kali - huyết, chức năng thận để điều chỉnh liều tuỳ số huyết áp.

- Theo dõi đặc biệt:

+ Nguy cơ tăng kali huyết khi kết hợp với lợi tiểu tiết kiệm kali (với liều nhỏ để điều trị suy tim).

+ Nguy cơ suy thận khi kết hợp với lợi tiểu giảm kali hay một kháng viêm không steroid, kể cả coxib (để chữa viêm khớp). Theo dõi tình trạng ngấm nước và chức năng thận của người bệnh là cần thiết.

+ Spironolacton kết hợp với ức chế men chuyển thường dùng để chữa suy tim nặng. Đặc biệt ở người già, có khả năng gây suy thận và tăng kali - huyết nguy hiểm. Liều spinronolacton là 12,5 mg/ngày; không nên sử dụng nếu hệ số thanh thải creatinin dưới 30 ml/phut, hoặc kali - huyết trên 5 mmol/l.

- Thưa Thầy! Danh sách thuốc dùng cho bệnh tim mạch chắc còn dài; đến đây Thầy có lời khuyên gì cho chúng em?

- Khám lâm sàng cần lưu ý thêm tình trạng ngấm nước ở người bênh (da, lưỡi). Trong sử dụng thuốc nên nhớ đến chức năng thận và kali huyết (5 mmol/l là ngưỡng có thể nguy hiểm). Đời Thầy có gặp một số bệnh nhân chết khá sớm do suy thận vì thuốc dùng với mục đích điều trị bệnh mãn tính không mấy nặng lắm mà người bệnh đang mang từ lâu!

- Thầy kể tiếp danh sách còn lại thuốc dùng trong khoa tim mạch?

- Thầy có đọc những “lời khuyên” của Cục Vệ sinh An toàn Sản phẩm Y tế Pháp.Trong bối cảnh luật pháp hành nghề y ở xứ người và thông lệ cách dùng thuốc của người bệnh, phải coi đó là “như luật”, để thanh tra bảo hiểm y tế, y sỹ đoàn, thậm chí toà án dân sự sử dụng khi cần. Không phù hợp ở xã hội ta! Nhờ khía cạnh “tốt” của đặc điểm “ Người già đi khám nhiều thầy” mà các hiệu năng bất lợi, nếu có, được ngưng kịp thời. Còn đặc điểm “ người già uống nhiều thuốc” thì nên xem lại, có lẽ không có khía cạnh nào tốt cả!

Thuốc kháng viêm không steroid

- Phải hết sức cẩn thận khi sử dụng cho người già vì lý do hệ tiêu hoá ít dung nạp (xuất huyết) và nguy cơ suy thận chức năng cấp (có khả năng gây tử vong).

- Không khuyên dùng, bất kỳ lớp thuốc nào, trong trường hợp có bệnh tim ngấm ngầm vì nguy cơ gây mất bù ở tim.

- Các coxib là chống chỉ định trong bệnh mạch não (tai biến thoáng qua hay đã hình thành). Hết sức thận trọng trong trường hợp có nguy cơ tim mạch: cao huyết áp, tỷ lệ cholesterol cao, đái tháo đường hay nghiện thuốc lá.

- Ngoài trường hợp viêm khớp cấp hay mãn, nghĩ đến sử dụng kháng viêm không steroid khi đã nghiên cứu kỹ thất bại trong việc dùng paracetamol và các lối điều trị gây đau.

- Điều trị càng ngắn ngày càng tốt, với liều tối thiểu hiệu nghiệm.

- Cần theo dõi:

+ Chức năng thận và tình trạng ngấm nước (da, lưỡi) vì thuốc gây độc cho thận;

+ Dung nạp ở hệ tiêu hoá do người già có nhiều nguy cơ bị thủng hay chiết xuất. Cần nghiên cứu bảo vệ bằng ức chế bơm proton hay misoprostol;

- Cảnh giác bệnh nhân uống chung kháng viêm không steriod với một số thuốc trị tim mạch hay thuốc đông:

+ Kết hợp với ức chế men chuyển đối kháng thụ thể angiontensin II (ARA II) hay lợi tiểu có nguy cơ gây suy thận cấp;

+ Kết hợp với chống đông hay chống kết tập tiểu cầu tăng nguy cơ chảy máu;

+ Có nguy cơ kháng thuốc hạ huyết áp và đưa tim vào tình trạng mất bù.

Thuốc trị đái tháo đường

Nguy cơ chính yếu vừa là giảm glucoz huyết (điều trị quá mức), vừa là bệnh đi vào mất bù (tích ceton, tăng áp lực thẩm thấu) do điều trị không đúng mức. Cần theo dõi sát đường huyết mao mạch (lấy máu ở đầu ngón tay đo bằng máy cá nhân) khi có xảy đến một bệnh gian phát, hay khi có thêm một món thuốc giao thoa với cân bằng glucoz huyết. Chẹn bêta (kể cả thuốc nhỏ mắt) kết hợp với thuốc trị đái tháo đường có thể che giấu dấu hiệu báo hạ đường huyết.

Insulin

Do chức năng thận suy kém tuần tiến mà cơ thể giảm lần hồi nhu cầu insulin trong điều trị.

Biguanid (metformin)

- Cẩn thận với thuốc này vì bài xuất theo đường niệu, trong trường hợp suy thận vừa vừa; vì lẽ, một số kết hợp thuốc có khả năng gây hư hại chức năng thận: kháng viêm không steroid, lợi tiểu, ức chế men chuyển hay đối kháng thụ thể angiotensin II. Cần kiểm tra hệ số thanh thải creatinin mỗi năm 2 lần hoặc 4 lần.

- Chống chỉ định dùng metformin trong những trường hợp sau đây do nguy cơ nhiễm axit lactic:

+ Suy thận hoặc chức năng thận hư hỏng: nguy cơ đặc biệt nghiêm trọng nếu hệ số thanh thải creatinin dưới hoặc bằng 40 ml/phút;

+ Bệnh cấp có khả năng làm hư hại chức năng thận (mất nước, sốt);

+ Các bệnh cấp hoặc mãn có khả năng kéo theo giảm oxy mô (suy tin, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim gần đây).

Sulfamid

- Người già rất nhạy với tình huống giảm glucoz huyết:

+ Ở bệnh nhân trên 65 tuổi, chống chỉ định dùng loại glipizide LP, carbutamide do nguy cơ giảm glucoz huyết kéo dài;

+ Cũng chống chỉ định dùng nếu hệ số thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút.

Ức chế alpha - glucosidaz (acarbose, miglitol)

- Chống chỉ định ở bệnh nhân có vấn đề ở hệ tiêu hoá: thoát vị, lồi phủ tạng, tiền sử bán tắc;

- Cũng chống chỉ định dùng nếu hệ số thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút.

Glitazone (pioglitazone, rosiglitazone)

- Chống chỉ định dùng trong suy tin hay chức năng gan có vấn đề. Hết sức cẩn thận trong trường hợp thiếu máu.

Statin

- Dùng statin để ngừa hệ quả xấu tiên phát của cholesterol ở cụ già là không có bằng cớ thống kê chứng minh.

- Các statin không giống nhau về mặt chuyển hoá; có vài chất giao thoa với thuốc trị tim mạch hay trị nhiễm khuẩn.

- Cần định hướng CPK (creatinin – phosphokinaz) khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý cơ bị tổn thương.

- Sao không nghe nói đến kháng sinh?

- Ở ta, đã có nghe nói khá nhiều! Thế mà các khoa cấp cứu bệnh viện vẫn có nhận bệnh nhân suy thận cấp do mấy hôm trước bị cảm nhiễm, được điều trị “một cách vô tư” bằng gentamicin + corticoid, liều cao và không tuân cách!

- Có lần bạn em bắt chước thầy nói với ông bệnh nhân đứng tuổi: “sao mà uống nhiều thuốc thế” được nghe trả lời: “hồi đi học tôi không được biết để uống thứ nào, giữ thứ nào để ra đừng uống!”.

-Trái banh bị nhẹ nhàng mà đau vào sân phía bên ta!