Điều trị loạn lipid huyết Cholesterol cao
Điều trị bằng thuốc
Khi phải dùng thuốc, các lớp thuốc khác nhau dùng cho loạn lipid huyết là: statin (1), fibrat (2), nhựa (3), ức chế hấp thụ cholesterol từ ruột, axit nicotinic. Được khuyên dùng các loại có hiệu nghiệm lâm sàng thay vì các loại chỉ có hiệu năng sinh học. Như thế là trừ rosuvastatin (Crestor) còn đang được nghiên cứu về tỉ lệ mắc bệnh - tử vong, kỳ dư tất cả statin khác đều chứng minh được, với bằng cớ xác thực, lợi ích cao về tỷ lệ mắc bệnh - tử vong tim mạch. Các thuốc giảm lipid huyết khác cũng có chứng minh được lợi ích trong phòng ngừa tiên phát hay thứ phát (gemfbrozil: Lipur, Lopid; colestyramine: Questran). Không khuyên dùng fibrat là thuốc đầu tiên trong các trường hợp tăng cholesterol huyết tiên phát.
* Tăng cholesterol huyết đơn thuần hay hỗn hợp: Trong trường hợp tỷ lệ LDL-cholesterol cao (tăng cholesterol huyết đơn thuần hay hỗn hợp), ngoại trừ rosuvastatin kỳ dư statin khác là thuốc phải sử dụng đầu tiên. Thuốc này sẽ sử dùng trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp các statin khác cho hiệu nghiệm không đạt yêu cầu. Ở bậc hai có thể dùng: nhựa, thuốc ức chế ruột hấp thụ cholesterol (ezétimibe: Ezetrol), fibrat hay axit nicotinic. Liều lượng và kết hợp tuỳ nhiều tham số khó qui định trong một phác đồ (tuổi đời, dung nạp, tuân theo lời dặn của người chữa bệnh, hiệu nghiệm của thuốc...)
* Tăng triglycerid huyết: Trường hợp nồng độ triglycerid tăng riêng lẻ (giữa 1,5g/l và 4g/l; 1,7g/l và 4,6mmol/l) phải điều trị đặc thù: giảm trọng lượng người bệnh kết hợp với vận động trị liệu, giảm dùng glucid đơn giản (đường nhanh), giảm hay kiêng rượu. Tuy nhiên nếu không đạt kết quả thì sử dụng fibrat nếu nồng độ triglycerid vẫn ở mức cao hơn 4g/l (4,6mmol/l).
* Giảm HDL-huyết: Giảm HDL-huyết là yếu tố nguy cơ tim mạch, thường kết hợp với triglycerid cao trong đái tháo đường týp 2 hoặc tình trạng béo phì. Cần chữa trị tình trạng tăng triglycerid huyết, cân bằng đái tháo đường týp 2, điều chỉnh béo phì. Trong phòng ngừa thứ phát, nếu thực chế điều trị thất bại, trường hợp tăng triglycerid với LDL-cholesterol dưới 1g/l và HDL-cholesterol dưới 0,4g/l thì sử dụng fibrat.
* Kết hợp thuốc giảm lipid huyết: Một số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần kết hợp thuốc giảm lipid huyết. Lựa chon kết hợp tuỳ bất thường lipid còn tồn tại với thuốc sử dụng đầu tiên; để hạ LDL-cholesterol: kết hợp statin + ezétimibe hay statin + nhựa; để tác động đến triglycerid và HDL-cholesterol, kết hợp statin + axit nicotinic. Theo kinh điển không nên kết hợp statin với fenofibrat.
Theo dõi điều trị
Một khi đã thiết lập cho người bệnh phương cách điều trị, bằng thuốc men cũng như tiết chế kết hợp với vận động, cần khuyến khích yểm trợ người bệnh theo dõi lâu dài với đánh giá lại định kỳ; hiệu năng tối đa đạt được là khoảng độ một tháng.
Các thuốc giảm lipid huyết, nhất là với liều cao, có thể gây hiệu năng không mong muốn: ở hệ tiêu hoá đối với fibrat và statin. Các hiệu năng không mong muốn tuỳ thuộc liều.
Theo dõi về gan: Bắt buộc phải kiểm tra transaminaz, tối thiểu cũng một lần, trong ba tháng đầu điều trị bằng thuốc hạ lipid huyết. Trường hợp transaminaz bình thường mỗi tháng cứ vẫn tăng, đến cao hơn ba lần tỷ lệ bình thường trong huyết tương thì ngưng điều trị. Với statin phải rất thận trọng đối với bệnh nhân có uống rượu hay trong tiền sử có bệnh về gan.
Nguy cơ ở hệ cơ:Cần đo nồng độ CPK (4)trước khi điều trị bằng statin trong các tình huống có nguy cơ như sau: suy thận, giảm năng tuyến giáp; tiền sử cá nhân hay gia đình về bệnh cơ di truyền; trong tiền sử có không dung nạp fibrat hoặc statin; có uống rượu; tuổi đời trên 70. Tất cả triệu chứng lâm sàng gì về cơ xảy ra đều bắt buộc phải đo tỷ lệ CPK để có hướng theo dõi, không những với statin và fibrat mà cả với các thuốc hạ lipid huyết khác. Phải hết sức thận trọng trong tình huống kết hợp với nhiều thứ thuốc hoặc trong đó có kháng vitamin K. Cần ghi nhận: kết hợp hai thứ thuốc hạ lipid huyết cùng một tác dụng dược lý là không lôgic, đôi khi nguy hiểm. Chống chỉ định dùng gemfibrozil kết hợp cùng statin.
Các trường hợp riêng biệt
Trẻ nhỏ:Tăng lipid huyết ở trẻ em nhỏ là bệnh lý ít khi gặp, thuộc chuyên môn cao. Cần khai thác phần “thực chế điều trị” cho thật kỹ, do thừa cân và thiếu vận động. Chỉ đinh dùng thuốc thuộc trách nhiệm của chuyên môn sâu, thông thường trong các hình thức gia đình với tỷ lệ LDL-cholesterol huyết quan trọng.
Người già:Các công trình nghiên cứu đại trà kết luận lợi ích phòng ngừa thứ phát về tim mạch ở các cụ tuổi từ 70 đến 80. Ngoài 80 tuổi không khuyên bắt đầu điều trị phòng ngừa tiên phát.
Hội chứng chuyển hoá:Thông thường hội chứng chuyển hoá gồm trong định nghĩa của nó: tăng vòng eo, nồng độ triglycerid cao, HDL-cholesterol thấp, huyết áp cao, dị thường trong điều hoà glucoz huyết gồm có kháng insulin. Từng ấy yếu tố nguy cơ lại kết hợp với yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Hiện nay không có thuốc đặc thù chữa trị hội chứng chuyển hoá. Trong thực tiễn điều trị cho từng cá nhân với từng yếu tố nguy cơ.
Đái tháo đường týp 2:Xem tài liệu qui chiếu của bệnh này (“Thuốc uống trị đái tháo đường” trên TSK số 304, trang 20 – 21).
_____________
(1) Statin: có khi cũng gọi ức chế HMG-CoA renducaz (Hydroxy - méthylglutaryl coenzyme A reductase), có tên thương mại: Elior, Váten, Lodales, Zocor, Fractal, Lelior, Tahor, Crestor.
(2) Fibrat: có tên thương mại: Lipur, lopid, Lipanthyl, Fénefibrate, Fégénỏ, Sécalip, Regandrin B, Befizal, Lipanor.
(3) Nhựa:resine (Pháp), resin (Anh): mủ của vài loại cây, dùng trong khoa điều trị để thay đổi ion. Ở đây, dùng để chỉ colestyramine.
(4) CPK: Creatin – kinaz: enzym xúc tác phản ứng adenosin - triphonsphat + creatin = adenosin diphosphat + creatinphosphat (phosphagen). Enzym này chỉ có trong các tế bào cơ, tỷ lệ tăng khi bị thương tổn. Một loại của enzym này (isoenzim) có tên creatin kinaz MB (Anh: CK-MB; M:muscle; B: brain) chỉ có mặt trong huyết tương khi cơ tim bị sang thương.
