Những bước tiến trong điều trị đột quỵ thiếu máu não

Chị Ngọc P. 38 tuổi, ở TP.HCM khi đang làm việc bỗng nhiên khuỵu xuống, miệng sùi bọt mép. Mọi người trong công ty vội đưa chị tới cơ sở y tế gần đó. Tại đây kết quả chụp phim não thấy có dấu hiệu bất thường. Sau đó chị được chuyển tới Bệnh viện Nhân dân 115 trong tình trạng liệt nửa người và được chẩn đoán đột quỵ cấp do thiếu máu não.

Đột quỵ là bệnh lý cấp tính, thường xảy ra trên những người đang có các bệnh lý khác như: cao huyết áp, tiểu đường hoặc các bệnh lý tim mạch. Hoàn cảnh khởi phát của bệnh thường đột ngột, khi bệnh nhân đang làm việc hoặc sau khi ngủ dậy. Người bệnh không thể cử động được tay, chân cùng một bên hoặc có cảm giác dị cảm hay tê bì nửa người, có thể không nói được hoặc nói ngọng, miệng bị lệch sang một bên. Trường hợp nặng, bệnh nhân có thể trở nên lú lẫn, lơ mơ và đi vào hôn mê sau đó. Đôi khi người bệnh chỉ có cảm giác chóng mặt hoặc có các triệu chứng về thị giác. Một số trường hợp, các triệu chứng xuất hiện và hồi phục hoàn toàn trong ít phút hay ít giờ. Chính điều này góp phần làm cho nhiều bệnh nhân và thậm chí một số thầy thuốc đánh giá sai về mức độ nguy hiểm của bệnh.

Theo BS.CKII. Nguyễn Thị Kim Liên, trưởng khoa bệnh lý mạch máu não, Bệnh viện Nhân dân 115: Đột quỵ bao gồm 2 nguyên nhân: thiếu máu não cấp, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% và xuất huyết não, chiếm tỷ lệ khoảng 15 - 20%. Mặc dù biết rõ cơ chế gây bệnh thường gặp là do sự di chuyển các cục huyết khối, được tạo ra từ tim hay từ các mạch máu xơ vữa, làm thuyên tắc mạch máu não, nhưng mãäi gần đây mới tìm được phương pháp điều trị chuyên biệt cho bệnh lý này, nghĩa là can thiệp thẳng vào mạch máu, nơi bị thuyên tắc thay vì chỉ điều trị phòng ngừa như trước đây với kiểm soát huyết áp, đường trong máu, chăm sóc dinh dưỡng, theo dõi rối loạn nuốt, ngừa các bệnh nhiễm trùng, viêm phổi...

Bơm thuốc qua đường tĩnh mạch

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết - Alteplase là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp hiện nay trên thế giới. Ưu điểm của phương pháp này là việc sử dụng thuốc tương đối dễ dàng, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán đắt tiền. Từ năm 1996, thuốc tiêu sợi huyết đã được Hoa Kỳ sử dụng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhồi máu não cấp, trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu (kể từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng). Kết quả nghiên cứu cho thấy, thuốc làm tăng khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân sau đột quỵ. So với điều trị thông thường, có thêm 13% bệnh nhân đột quỵ trở về cuộc sống một cách bình thường nếu được điều trị bằng phương pháp này. Bệnh nhân được điều trị càng sớm, khả năng thành công càng cao. Đến nay hầu hết các nước trên thế giới đã ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hiện có mặt trong các hướng dẫn điều trị đột quỵ của các quốc gia. Ở Mỹ, sử dụng rtPA đã được đưa vào luật và bác sĩ phải dùng cho bệnh nhân khi đủ điều kiện. Tại VN, phương pháp này bắt đầu được áp dụng từ năm 2005.

Tuy vậy, kết quả điều trị của phương pháp này còn nhiều hạn chế, đặc biệt trong những trường hợp thuyên tắc ở đoạn gần các động mạch (ĐM) lớn. Thực vậy, tỷ lệ tái thông máu sau điều trị alteplase đường tĩnh mạch (TM) chỉ vào khoảng 10% đối với trường hợp tắc ĐM cảnh trong và 30% đối với tắc đoạn gốc ĐM não giữa. Hơn nữa thuốc phải dùng toàn thân nên cần một lượng lớn. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được cho những bệnh nhân nhập viện trước 3 giờ tính từ lúc khởi phát các triệu chứng. Ngoài ra thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não ở một số bệnh nhân. Ngay tại Hoa Kỳ chỉ vào khoảng 3 - 5% số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu điều trị bằng alteplase đường TM.

Bơm thuốc qua đường động mạch

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị thuốc tiêu sợi huyết, một phương pháp mới   với sự hỗ trợ của máy siêu âm não xác định vị trí cục máu đông, bơm thuốc trực tiếp vào cục huyết khối qua một ống dẫn từ động mạch đùi, dành cho những bệnh nhân bị đột quỵ nặng, bị tắc động mạch lớn nuôi não. Liều trị can thiệp ĐM có nhiều ưu điểm hơn so với đường TM. Với dây dẫn được đưa tới mạch máu bị thuyên tắc, thuốc tiêu sợi huyết tác dụng trực tiếp lên cục huyết khối, do vậy hiệu quả đạt được cao hơn so với đường TM. Nhờ quan sát trực tiếp cục huyết khối, liều luợng thuốc tác dụng tại chỗ sẽ ở mức vừa đủ, thấp hơn so với liều dùng toàn thân đường TM, các biến chứng xuất huyết gây ra do tác dụng của thuốc sẽ thấp hơn. Ngoài ra, các chuyên gia can thiệp có thể phối hợp với các dụng cụ cơ học khác, tác động trực tiếp lên cục huyết khối để làm tăng hiệu quả thuốc. Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị lên đến 6 giờ, điều này cho phép bệnh nhân có nhiều cơ hội được điều trị, nhiều cơ hội quay về cuộc sống bình thường, đặc biệt đối với các trường hợp thuyên tắc ĐM lớn, thất bại với điều trị tiêu sợi huyết đường TM. Phương pháp này đã giúp cho khoảng 40% bệnh nhân có thể hòa nhập với cuộc sống bình thường sau đó, tránh được cuộc sống tàn phế do đột quỵ.

Tại TP.HCM, nghiên cứu ứng dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết đã được triển khai tại các bệnh viện có chuyên khoa thần kinh như: Bệnh viện Nhân dân 115, Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Trung tâm cấp cứu Trưng Vương, 175 và Bệnh viện An Bình. Bệnh viện 115 cũng là đơn vị đi đầu trong cả nước sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và là đơn vị đầu tiên áp dụng việc bơm thuốc qua đường ĐM. Kết quả rất khả quan sau khi điều trị cho hơn 100 trường hợp.

Mặc dù đã có cải tiến song phương pháp này vẫn bộc lộ một nhược điểm như cửa sổ điều trị ngắn, trong khi đó bệnh nhân thường được đưa đến các cơ sở trễ do thiếu kiến thức nhận biết dấu hiệu của bệnh hoặc do phương tiện chuyên chở không chuyên nghiệp đã làm mất thời gian vàng, thuốc có thể gây xuất huyết não ở khoảng 6,5% trường hợp, chi phí cao trong khi bảo hiểm không chi trả nên tới nay cũng chỉ có khoảng 2% bệnh nhân tai biến mạch máu não nhập viện được sử dụng.

Nghiên cứu lâm sàng thuốc tiêu sợi huyết mới

BS.CKII. Nguyễn Thị Kim Liên cho biết thêm: Để tăng số bệnh nhân đột quỵ có thể tiếp cận phương pháp điều trị này, hiện nay thế giới đang thử nghiệm một loại thuốc tiêu sợi huyết mới có tên Desmote plase do châu Âu sản xuất với nhiều ưu điểm nổi bật như: cửa sổ điều trị có thể kéo dài tới 9 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tỷ lệ xuất huyết não thấp hơn.

Thuốc đã qua thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1 và 2 cho thấy có tác dụng tốt, an toàn, hơn cả là nó gắn kết chuyên biệt hơn với cục máu đông, không làm tổn thương hàng rào máu não, không kích hoạt beta- amiloid gây xuất huyết não. Thuốc đang thử nghiệm ở giai đoạn 3, Hội đồng khoa học sẽ chọn 800 bệnh nhân ở khắp nơi trên thế giới gồm Hoa Kỳ, Canada, châu Âu và một số quốc gia châu Á, trong đó có VN. Bệnh viện Nhân dân 115 là nơi có số bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nhiều nhất nước với 300 bệnh nhân năm 2010, đã được Bộ y tế chỉ định tham gia thử nghiệm này.