Chẹn bêta và phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trong tăng huyết áp tĩnh mạch cửa

Tại sao phải phòng ngừa?

Trong xơ gan, 2/3 số bệnh nhân có nguy cơ phình tĩnh mạch thực quản, trong đó 25 đến 40% bị vỡ. Trái với ý nghĩa thông thường, nguy cơ xuất huyết xảy ra sớm trong quá trình tăng huyết áp tĩnh mạch cửa; vì lẽ 2/3 số bệnh nhân bị xuất huyết trong năm được chẩn đoán phình tĩnh mạch thực quản. Nguy cơ tử vong ở lần xuất huyết đầu tiên là 1/3 và hình như cấp cứu tích cực không cải thiện được là bao. Do đó cần nghĩ đến cách phòng ngừa nguy cơ xuất huyết nhờ nội soi sớm, phát hiện phình tĩnh mạch to, trên bề mặt có vân đỏ. Các cố gắng phòng ngừa xảy ra sự kiện nghiêm trọng này gọi: phòng ngừa ban đầu.

Sau khi xuất huyết tiêu hóa lần đầu, 2/3 số bệnh nhân còn sống sót; đa số bị mắc lại, tỷ lệ tử vong khoảng 30%. Vỡ phình tĩnh mạch là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong bệnh xơ gan (thứ nhất là các biến chứng khác và bệnh não). Do nguy cơ mắc lại xuất huyết tiêu hóa là tất yếu nên khoa điều trị khuyên áp dụng phòng ngừa bậc hai tức thủ thuật nội soi (tạo xơ cứng thành phình tĩnh mạch hay thắt đàn hồi, tùy trường phái).

Vị trí chẹn bêta trong phòng ngừa ban đầu

Có bốn công trình nghiên cứu hiệu nghiệm chẹn bêta so với thuốc vờ (placebo) trong xơ gan có phình tĩnh mạch thực quản. Kết quả: giảm rõ rệt tỷ lệ xảy ra xuất huyết lần đầu, giảm tỷ lệ tử vong do xuất huyết, nhưng không giảm tỷ lệ tử vong chung. Trong nghiên cứu dùng chẹn bêta không chọn lọc: propranolol hay nadolol.

Có rất nhiều công trình so sánh hiệu nghiệm xơ hóa thành phình tĩnh mạch: kết quả không đồng nhất. Một phân tích toàn bộ kết luận: phương pháp nội soi này không hiệu nghiệm để sử dụng trong phòng ngừa ban đầu xuất huyết tiêu hóa trong xơ gan. Hơn nữa, lại có một công trình chứng minh sử dụng propranolol hơn hẳn kỹ thuật xơ hóa phình tĩnh mạch. Ngoại khoa hiện thời không có chỗ đứng trong vấn đề phòng ngừa này.

Vị trí chẹn bêta trong phòng ngừa bậc hai

Có nhiều công trình nghiên cứu so sánh với placebo trong phòng ngừa bậc hai. Kết quả không đồng nhất. Tuy nhiên, một phân tích toàn bộ gợi ý: chẹn bêta giảm có ý nghĩa tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa, mặc dù vậy, không cải thiện được tỷ lệ tử vong chung. Trong phòng ngừa bậc hai phân tích toàn bộ đưa ra kết luận: chỉ có thủ thuật nội soi là cải thiện được tỷ lệ tử vong sống sót sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu.

Phối hợp propranolol với thủ thuật nội soi

Nhiều tác giả đã phối hợp hai cách phòng ngừa và kết luận ưu thế hơn mỗi cách riêng lẻ, cả với kỹ thuật ngoại khoa chuyển đạo cửa - đại tuần hoàn.

Sử dụng thực tiễn chẹn bêta

Hai chẹn bêta được sử dụng là propranolol ( Avlocardyl, Indéral)và nadolol ( Corgard).Hiệu nghiệm như nhau. Y văn khuyên “nắm vững” các chống chỉ định* của loại thuốc này, nhất là trên thể địa nghiện rượu; cũng khuyên dùng ngay loại chậm (LP: 150mg propranolol/ngày). Ở ta, người bệnh ít dung nạp ngay; phải lên liều từ từ. Cần kiểm tra tần số tim lúc nghỉ ngơi, phải giảm khoảng 20 đến 25%. Y văn nhấn mạnh việc giải thích cho người bệnh lý do dùng phương pháp phòng ngừa đầu tiên xuất huyết tiêu hóa và, nếu có thể, theo dõi kỹ sức khỏe người bệnh. Không sử dụng được chẹn bêta trong phòng ngừa đầu tiên, có thể dùng một dẫn xuất nitơ hay liên kết, thí dụ molsidomine ( Corvasal),bắt đầu 4mg/ngày chia 2 lần uống, với liều tối đa 16mg/ngày; theo dõi huyết áp không được giảm dưới 10%.

Kết luận

Trước bệnh xơ gan có 3 khả năng điều trị: xơ hóa, nguyên nhân xơ hóa và phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa. Chưa có thuốc ngăn chặn xơ hóa. Xuất huyết tiêu hóa do phình tĩnh mạch thực quản vỡ được phòng ngừa có hiệu quả bằng chẹn bêta và thủ thuật nội soi.

* Các chống chỉ định chẹn beta:

- Nhịp tim chậm dưới 50 lần/phút,

- Giảm huyết áp nặng dưới 85mmHg,

- Không dung nạp,

- Đau thắt ngực Prinzmetal chưa điều trị,

- Phéochromocytom chưa điều trị,

- Hen suyễn,

- Suy tim không quản lý,

- Nhịp tim chậm,

- Bloc AV,

- Hiện tượng Raynaud.