Bệnh gút và tăng axit uric huyết
Thưa thầy! Ông Ng. 52 tuổi, cân nặng 78kg, bị viêm khớp gối phải; xét nghiệm thấy các yếu tố viêm không cao, tỷ lệ axit uric gần số bình thường (72 mg/l); tiền sử chỉ đau ở một khớp, nhưng chịu đựng được, không như kỳ này quá ư dữ dội sau một bữa tiệc với thịt thú rừng. Vốn tiền sử có bị xuất huyết tiêu hóa và không dung nạp kháng viêm không steroid. Ông bệnh nhân này gây chúng em bối rối?
Về chẩn đoán, Thầy nghĩ là bệnh gút.
Ông không bị viêm ở khớp ngón chân cái và axit uric huyết ở số bình thường!
Kinh điển là như thế, chẩn đoán bệnh gút thuộc lâm sàng: bệnh nhân to người, hơi béo phì, có lẽ thích tiệc tùng (y văn cổ điển ghi: sau một bữa tiệc có thịt rừng, rượu vùng Bourgognehay Champagne (Pháp))… Đặc điểm là viêm một khớp, thường ở chi dưới, không bắt buộc phải tại khớp ngón chân cái, cũng không cần phải có tỷ lệ axit uric huyết cao/
Chữa trị như thế nào?
Khoan! Chớ vội, là nhà lâm sàng, ta biết các cơ chế chính yếu của bệnh: tổng hợp nội sinh purin (1) gia tăng; dị hóa các purin mô tăng, purin ngoại sinh do thức ăn mang vào thừa, thận bài xuất khiếm khuyết. Ta “rà” để phát hiện một số yếu tố nguyên nhân gây bệnh: suy thận mạn, tế bào bị tan trong các bệnh huyết học đang điều trị, thuốc làm giảm hiệu năng bài xuất axit uric của thận, nhất là lợi tiểu thiazidic dùng trong điều trị cao huyết áp…
Thầy nói không bắt buộc phải có tỷ lệ axit uric huyết cao?
Chỉ là con số, ta cần đánh giá biểu hiện lâm sàng; mới lên cơn gút đầu tiên hay đã có xảy đến nhiều lần; sỏi niệu loại urat; nguy cơ bệnh thận ống - kẽ cấp do kết của tinh thể sau điều trị tan tế bào trong huyết học hoặc sau ghép tạng; bệnh thận kẽ mạn… do đó, được khuyên điều trị hạ tỷ lệ axit uric, nếu cao hơn 90 mg/l là khi đã đánh giá mức urat niệu kèm theo lâm sàng.
Y văn Pháp cuối tháng 9 - 2007 khuyên không nên điều trị hạ tỷ lệ axit uric ngay sau cơn gút xảy ra lần đầu. Cần tìm và sửa chữa yếu tố nguyên nhân, có thể là thay thế thuốc lợi tiểu trong điều trị cao huyết áp chẳng hạn.
Vì thế, Thầy thường trả lời người đến hỏi sau khi tổng kiểm tra thấy kết quả tỉ lệ axit uric cao: “không triệu chứng lâm sàng, không chữa trị”. Vả lại, trong giấy phép được đưa vào thị trường, thuốc hạ tỷ lệ axit uric huyết chỉ có thể được dùng để hạ tỷ lệ axit uric huyết mà thôi, chớ không sử dụng trong các biến chứng của tỷ lệ axit uric huyết cao.
Không bao giờ bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ axit uric huyết đơn độc(xem phần điều trị)
Còn về chế độ ăn uống?
Y văn ghi: không mong kiêng cữ mà hạ được axit uric huyết hơn 10 mg/l. Kể ra cũng đủ trong trường hợp cơn gút thưa với tỷ lệ axit uric cao vừa vừa… nhưng lại phải cữ ăn! Có lẽ chỉ hạn chế các thức ăn có chứa nhiều purin (đồ lòng, cá mòi, cá đối…), rượu thường gây phát khởi cơn gút. Thật ra, chế độ ăn uống nên nhắm toàn bộ chớ không chỉ nhìn ở khía cạnh axit uric: tăng lipid huyết, thừa cân, đái tháo đường, thuốc lá, rượu…
Không cần áp dụng kiêng cữ các thức ăn giàu purin nếu có điều trị bằng thuốc hạ axit uric. Ở khía cạnh khác như giảm chức năng, tuyến giáp, bệnh huyết học, thuốc uống loại lợi tiểu… vấn đề axit uric huyết cao thuộc phần điều trị các trường hợp đó.
Cách điều trị cơn gút như thế nào?
Colchicine, viên 1mg vẫn là thuốc thông dụng nhất: Liều: ngày 1: 3 lần 1 viên sau khi ăn; ngày 2 và 3: 2 lần 1 viên; ngày 4 trở đi: 1 lần 1 viên. Giảm liều ở người suy thận. Tác dụng phụ là tiêu chảy, chữa hay ngừa bằng Imodium.Colchimax có trộn sẵn thuốc trị tiêu chảy, cần cẩn thận ở người có tuyến tiền liệt phì đại; thuốc có iod cần lưu ý nếu có thăm dò tuyến giáp.
Bạn em nói có nơi không mua được colchicine!
Kháng viêm không steroid cũng hiệu nghiệm để chữa cơn gút; bạn biết rõ cách sử dụng: uống trong hoặc sau bữa ăn, bảo vệ dạ dày bằng ưc chế bơm proton (omeprazo…) chớ không phỉa bằng kháng axit của loại muối nhôm, dùng ngắn ngày; rất cẩn thận ở người suy thận, có tiền sử ở dạ dày và tuổi già. Không có chỉ định dùng aspirin hay corticoid uống trong cơn gút; tuy nhiên vẫn có thể tiêm ngấm cortison tại khớp là cách chữa bổ sung tốt.
Trong phác đồ điều trị đến liều 1 viên colchicine/ ngày rồi sau đó sao nữa, chừng nào đưa vào thuốc trị căn, tức hạ tỷ lệ axit uric huyết?
Đây là điểm Thầy quan tâm từ rất lâu, nay mới được an lòng. Số là, khi xưa, cách đây vài mươi năm, Thầy được học là 4 ngày, tức dùng 4 ngày colchicine rồi đưa thuốc hạ tỷ lệ axit uric vào. Trong thực tiễn lâm sàng, cơn gút thường trở lại, rồi lại bắt đầu chữa lại… Với thời gian, Thầy đọc y văn thấy lần hồi được khuyên là 1 tuần, rồi 10, 15, 20 ngày đến vài tháng…. mới gặp được lời giải thích: axit uric bị chuyển sớm, chạy lung tung gây cơn gút lung tung. Do đó, thầy ghi trong cách sử dụng colchicine: từ ngày thứ 4 đến ngày 90 (tức 3 tháng) uống 1 viên. Đến ngày 30 uống kèm thêm ngày 1 viên thuốc hạ axit uric huyết với 2 lít nước trong mỗi lít pha 1 muỗng cà phê natri bicarbonat, uống như thế thật lâu dài. Y văn Pháp, phổ biến cuối tháng 9 - 2007, y như thế, và trong thực tiễn lâm sàng từ khi áp dụng cách điều trị trên đến nay độ vài năm qua ở ta chưa gặp bệnh tái phát.
Trong các thuốc hạ axit uric huyết, y văn tháng 9 - 2007 khuyên dùng allopurinol (Zyloric) là được dung nạp tốt; ở ta liều 100 mg/ ngày là hạp. Tài liệu cũng cho biết colchicine dùng để chữa lâu dài một số bệnh cũng được chấp nhận tốt, chỉ cẩn thận ở người suy thận và tuổi già. Nếu allopurinol gây phản ứng thì áp dụng phương pháp giải cảm ứng: bắt đầu 10 đến 25mg hòa tan trong nước, 3 đến 14 ngày lên liều lần cho đến liều qui định.
(1) Purin: cũng gọi baz puric (Anh: purine base). Chất nitơ thành phần của nocleotid (2); đó là denin (A) và guanin (G). Guanin giáng vị (thoái biến) thành hypoxantin, rồi xantin và cuối cùng thành axit uric.
(2) Nucleotid: hóa chất hợp thành do một gluxit, một baz puric (thành nucleosid) và một phần tử axit phosphiric. Một phân tử nucleotid là đơn vị bậc nhất của axit desoxyribonucleic.
